AEROZOLOTERAPIA
Felix, qui potuit rerum cognoscere causas.
Cykl oddechowy i jego wpływ na dawkę dostarczaną
Oddychanie: cykl oddechowy, fazy wdechu i wydechu.
Oddychanie jest naprzemiennym, cyklicznym przemieszczaniem powietrza do płuc (wdech) i z płuc (wydech), dokonywane w drogach oddechowych. Czas pojedynczego cyklu oddechowego (RCT) składa się z czasu trwania fazy wdechu (IP) i czasu trwania fazy wydechu.
Podstawowym prawem rządzącym leczeniem inhalacyjnym jest fakt, że podanie leku możliwe jest wyłącznie w fazie wdechowej. Nie ma możliwości podania leku, gdy powietrze jest wydychane.
Liczba oddechów wykonywanych w ciągu minuty i proporcja trwania faz zależą m. in. od wieku, charakteru choroby oraz typu i stopnia nasilenia duszności.
Nie ma dwóch identycznych typów oddychania, zatem nie można z góry określić uniwersalnych zaleceń prowadzenia skutecznej inhalacji.
Oddychanie: liczba cykli oddechowych w ciagu minuty (BF).
Liczbę pełnych cykli możliwych do wykonania w ciągu jednej minuty, czyli częstość oddechów wyraża parametr BF.
Cykl oddechowy A jest cyklem powolnym (BF=16 min-1), wykonywanym w warunkach obturacji, natomiast cykl B jest cyklem o tej samej częstości oddechów w czasie remisji skurczu oskrzeli. Podobnie, cykl C jest obrazem szybkiego rytmu oddychania (BF=30 min-1) w czasie zaburzeń drożności oskrzeli i wreszcie cykl D obrazuje normalny szybki rytm oddechowy w tempie 30 cykli na minutę.
W przypadku A i B oraz C i D, przy stałej BF, pomimo różnego kształtu przebiegu pojedynczego cyklu oddechowego, czas trwania, czyli długość cyklu (RCT) jest identyczny. Zmianie ulega jedynie proporcja faz.
Oddychanie: czas cyklu i proporcja faz.
Znając tempo oddychania, czyli liczbę cykli oddechowych wykonywanych w ciągu 1 minuty (czyli 60 sek) znamy z definicji czas trwania jednego cyklu: RCT = 60/BF.
Przy wolnym tempie oddychania BF 12 min-1 RCT =60/12 = 5 sek.
Przy tempie oddychania BF 15 min-1 RCT =60/15 = 4 sek.
Przy szybkim tempie oddychania BF 20 min-1 RCT =60/20 = 3 sek.
Przy bardzo szybkim tempie oddychania 2 sek. itd, itp.
Czynnikiem decydującym o proporcji faz, czyli stosunku czasu trwania wdechu do czasu trwania wydechu jest typ i stopień nasilenia duszności.
Przy obturacji górnych dróg oddechowych, np. krtani (duszności wdechowej), czas wdechu wydłuża się a czas wydechu skraca się wraz z narastaniem duszności.
Przy obturacji dolnych dróg oddechowych (duszności wydechowej), np. w astmie, czas wdechu skraca się a czas wydechu wydłuża się się wraz z narastaniem duszności.
Oddychanie: obturacja a czas trwania wdechu
Znając tempo oddychania oraz typ i stopień nasilenia obturacji można oszacować czas trwania fazy wdechowej
Czas RCT cyklu oddechowego A jest stały (RCT=3,75 sek), ponieważ wynika wyłącznie z tempa oddychania (BF=16 min-1) i jest niezależny od drożności oskrzeli.
Jednakże czas trwania wdechu jest zależny od dwóch czynników łącznie: tempa oddychania i stopnia obturacji (stopnia nasilenia duszności wydechowej).
Oddychając swobodnie, bez duszności, dysponujemy czasem 1,5 sek na wdech. W czasie napadu duszności czas wdechu, a zatem czas na pobór aerozolu skraca się nawet o połowę i wynosi zaledwie 0,75 sek.
Nie jest możliwe określenie stałych i uniwersalnych zaleceń i sposobów leczenia inhalacyjnego. Konieczne jest dostosowanie zasad terapii nie tylko do wieku, ale również do konkretnej, chwilowej sytuacji klinicznej.
Cykle oddechowe a techniki inhalacji
Niezależnie od typu nebulizatora (przepływowe, ultradźwiękowe, siateczkowe) należy mieć na uwadze paradoks, który sprowadza się do stwierdzenia, że im bardziej chory wymaga leczenia, tym mniejsze ma szanse na jego pobranie.
Wynika to z proporcjonalnego do stopnia obturacji skracania się czasu wdechu, czyli czasu, w którym jest szansa na dostarczenie leku choremu.
Możliwe strategie zapobiegania błędom w dawkowaniu to proporcjonalne do stopnia obturacji:
- wydłużanie czasu zabiegu
- zwiększenie stężenia substancji leczniczej
- wykorzystanie sprzętu podającego lek wyłącznie w fazie wdechowej
Typową konsekwencją duszności wdechowej jest proporcjonalne do jej ciężkości wydłużanie się fazy wdechu.
Z perspektywy dawkowania leku można przyjąć, że wraz z nasileniem problemów rośnie szansa na większą depozycję leku.
Należy jednak wziąć pod uwagę fakt, ze wydłużenie czasu wdechu oznacza mniejsze tempo przepływu powietrza i zmianę układu zjawisk inercyjnych.
Warto pamiętać o możliwości wykorzystania aerozolu o średnicach cząstek przeznaczonych do terapii GDO
W przypadku małych dzieci, których fizjologia oddychania cechuje się większą częstością oddychania możemy w przypadku obturacji DDO stanąć przed problemem skoordynowania wyzwolenia dawki z początkiem wdechu.
Poprawne wyzwolenie dawki dokładnie na początku krótkiego, trwającego niespełna sekundę wdechu jest z reguły problematyczne.
Obawy te stoją u podstaw stanowiska ekspertów głoszącego, że zalecaną formą terapii pMDI jest wykorzystanie komór inhalacyjnych.
Komora inhalacyjna zdecydowanie ułatwia koordynację wdechu chorego z możliwością poboru aerozolu wygenerowanego z dozownika pMDI.
Dozowniki suchego proszku nie są opisane w sposób otwierający dostęp do danych na temat progu aerolizacji leku ani czasu niezbędnego do zakończenia tego procesu.
Trzeba mieć to na uwadze i rozważać alternatywne techniki inhalacji dla sytuacji, w których czas wdechu jest krótki.
Dodatkowe wątpliwości budzić może problem osiągania przez chorego przepływów wdechowych przypisanych jako optymalne dla konkretnego dozownika i skala zjawisk inercyjnych w tak zmienionych warunkach inhalacji.
