DLA LEKARZA
AEROZOLOTERAPIA.PL
Felix, qui potuit rerum cognoscere causas
Menu
Felix, qui potuit rerum cognoscere causas
➀ Wprowadzenie do dawkowania leków podawanych droga wziewną. ➁ Istota konfliktu między językiem stosowanym w ChPL i zaleceniach eksperckich a rzeczywistością materialną. ➂ Skala błędu niedoszacowania dawki jako konsekwencja pomijania kontekstu: osoby leczonej, konkretnej sytuacji klinicznej, stosowanej metody podawania aerozolu i stosowanego sprzętu. ▷
Prawo relatywizmu językowego Sapira-Whorfa jest teorią postulującą, że używany język wpływa w mniejszym lub większym stopniu na sposób myślenia. Tok myślenia dotyczący dawkowania leków stosowanych w postaci doustnej i/lub parenteralnej prowadzi od rozpoznania schorzenia poprzez zdefiniowanie kluczowych parametrów antropometrycznych służących do skalkulowania stosownej dawki, modyfikowanej ewentualnie w zależności od ciężkości przebiegu choroby. Tak rozumiana dawka ordynowana jest pacjentowi w sposób zapewniający pełne jej przyjecie, co pozwala na w pełni uprawnione stwierdzenie, że dawka zalecona jest dawka przyjętą. Dalsze jej losy są udokumentowane w charakterystyce farmakokinetycznej produktu. Zasada ta jest dla tych form podawania leków regułą globalną, wszelkie odstępstwa od niej stanowią sytuacje nadzwyczajne (np. wyplucie tabletki czy nieszczelność strzykawki).
Wydawać się może, że sztuka leczenia z wykorzystaniem terapii inhalacyjnej rządzi się podobnymi regułami, jednak w odniesieniu do leczenia inhalacyjnego obserwujemy diametralne różnice w dalszych etapach lekarskiego rozumowania. Myślenie zatrzymuje się z reguły na etapie dawki teoretycznej (czytaj: abstrakcyjnej) lub nominalnej, zdecydowanie rzadziej sięga abstrakcyjnego dla wielu lekarzy, pielęgniarek i terapeutów pojęcia dawki wyzwolonej.
Do chwili obecnej dobór dawek opiera się na obowiązującym powszechnie paradygmacie, w myśl którego bezwzględnym wyznacznikiem poprawności i słuszności działań jest zgodność z dawkami zdefiniowanymi w ChPL i zaleceniach ekspertów z GINA na czele. To dążenie do zachowania zasady opisanej wyżej „prawomyślności” oraz postępowania zgodnie z obowiązującymi „standardami” nie musi jednak oznaczać bezwarunkowego wyrzeczenia się krytycznego osądu rzeczywistości. Nieuchronną konsekwencją stosowania przeliczeń dawek w każdej konkretnej, praktycznie niepowtarzalnej sytuacji klinicznej (pacjent – stopień ciężkości choroby – stosowany lek – stosowany sprzęt) jest spostrzeżenie, że po pierwsze realistyczna, skalkulowana dawka emitowana, dostarczona lub zdeponowana – niemal nigdy nie odpowiada dawce nominalnej wskazanej dla tejże sytuacji w tabeli GINA. Po drugie, nawet w przypadku identycznego układu: pacjent – stopień ciężkości choroby – stosowany lek, typ i parametry stosowanego sprzętu drastycznie dywersyfikują ostateczne efekty mierzone wartością dawek.
Problem stał się szczególnie istotny w momencie pojawienia się nowych wskazań tyczących stosowania budesonidu w zespole krupu, które w pełni abstrahują od istniejącego na rynku sprzętu wykorzystywanego dotychczas w leczeniu dolnych dróg oddechowych, jak również wiedzy na temat rozkładu masowego średnic cząstek generowanego przez taki sprzęt aerozolu. Wiadomo tymczasem, że efekty uboczne w trakcie terapii astmy oskrzelowej są z jakością aerozolu związane. Podobnie leczenie krtani niewłaściwym sprzętem pociąga za sobą nieuchronną ekspozycję dolnych dróg oddechowych na frakcje drobnocząsteczkowa produkowanego przez nebulizator aerozolu. Niedogodności polegającej na tym, że “celując w astmę uderzamy rykoszetem w gardło i krtań” a “celując w krtań uderzamy rykoszetem w oskrzela” w praktyce niezmiernie trudno jest uniknąć.
W charakterystyce produktu leczniczego*) czytamy : „Zwykle stosowana dawka u niemowląt i dzieci z zespołem krupu to 2 mg budezonidu podane w postaci nebulizacji. Można podać tę dawkę w całości lub podzielić ją na dwie i podać dwie dawki po 1 mg w odstępie 30 minut. Ten sposób dawkowania może być powtarzany co 12 godzin, maksymalnie do 36 godzin lub do uzyskania poprawy stanu pacjenta”.
Czwórka małych dzieci: A, B, C, D, o identycznym wieku, płci, masie ciała, ciężkości zespołu krupu, wzorcu oddechowym itd, itd. będzie leczona lege artis zgodnie z wytycznymi i ChPL budezonidu.
Po opuszczeniu gabinetu lekarskiego, w którym każde dziecko miało zlecone podawanie 2 ampułek budesonidu o stężeniu 500µg/ml, czyli dawkę 2000µg kolejnym krokiem będzie rozpoczęcie nebulizacji.
Zabieg prowadzony będzie (uwaga !) takim sprzętem, jaki jest w posiadaniu dzieci A, B, C i D.
Należy przewidywać, że również w sytuacjach realnych pacjenci korzystają z bardzo zróżnicowanego sprzętu !
Do uzyskania dawki 2000µg zgodnej z ChPL konieczne jest wykorzystanie najwyższego dostępnego na rynku stężenia budezonidu, czyli 2 fiolek o objętości 2 ml i stężeniu 500µg/1ml.
Kardynalnym błędem jest bezkrytyczne przyjęcie założenia, że nebulizator opuszcza pełna objętość leku, bez żadnych strat.
W rzeczywistości inhalator dziecka A zatrzymuje 0,5ml roztworu, inhalator dziecka B zatrzymuje 1 ml roztworu a inhalatory dzieci C i D po 1,5 ml roztworu.
Praktycznie, z przyczyn technicznych, nie jest możliwe podanie 100% objętości (dawki) leku określonej w jego ChPL !
Od chwili rozpoczęcia nebulizacji lek jest bezsprzecznie podawany choremu dziecku, co wyczerpuje zalecenia ChPL.
Niestety, żadne zalecenia ani dokumenty ChPL nie uwzględniają oczywistego faktu, że lek może być pobierany wyłącznie w trakcie wdechu ! Znany z ChPL postulat podawania leku stoi zatem a priori w ewidentnej logicznej sprzeczności z możliwością pobierania leku.
We wszystkich przypadkach A, B, C i D czas trwania wdechu stanowi jedynie 40% czasu cyklu oddechowego. W inhalatorach pracy ciągłej efektywność poboru (dostarczania) dawki jest ścisłe związana z unikalną charakterystyką czynności oddechowej konkretnego pacjenta.
W przypadku D obserwujemy niedostosowanie podaży aerozolu do możliwości poboru przez dziecko. O ile w przypadkach A, B i C przepływ nebulizatora rzędu 5 L/min (100ml/1,2sek trwania wdechu) był w pełni zagospodarowany objętością wdechową TV rzędu 120 ml - o tyle przy przepływie nebulizatora D, rzędu 12L/min (240ml/1,2sek trwania wdechu), objętość dostępnego aerozolu jest zagospodarowana jedynie w 50% (TV = 120 ml).
Jeśli godzimy się z akceptacją wiedzy, że cząstki aerozolu o średnicach mniejszych od 5 µm są w stanie efektywnie wnikać wgłąb oskrzeli , wówczas konsekwentnie winniśmy przyjąć do wiadomości, że stosowanie źle dobranego aerozolu w terapii zespołu krupu jest błędem.
Ani zalecenia eksperckie, ani ChPL nie uwzględniają wiedzy na temat związku średnic cząstek aerozolu z miejscem jego nasilonej depozycji.
Jest regułą, że dostępny na rynku sprzęt po pierwsze nie jest wystarczająco opisany, po drugie, niemal w 100% ukierunkowany jest na terapię dolnych dróg oddechowych. U dzieci A, B, C i D dawki uwidocznione na diagramie zostały wprowadzone do oskrzeli i płuc bez uzasadnienia klinicznego.
Ponieważ frakcja cząstek aerozolu o średnicach > 5µm wynosiła 35% - taki też rachunek depozycji w miejscu docelowym dla leczenia zespołu krupu można przyjąć do szacunkowych przybliżeń.
Jeśli chcielibyśmy literalnie i ściśle interpretować zapis ChPL, wówczas można twierdzić, że każdemu dziecku "podawano 2mg leku" i twierdzenie to będzie prawdziwe.
Wystarczy jednak użyć sformułowania "podano 2 mg leku", by zdanie takie przestało być jednoznaczne i co do swej prawdziwości oczywiste.
Wydaje się, że problem konfliktu pojęciowego między intencją a stanem rzeczywistym najostrzej ujawnia się przy sformułowaniu "dziecko przyjęło 2 mg leku".
Wydaje się, że bez radykalnego przeredagowania sformułowań oraz szerzej rozumianej zmiany języka zaleceń, ulotek lekowych i charakterystyk produktów leczniczych, kolejne kroki na drodze doskonalenia terapii inhalacyjnej będą trudne, o ile w ogóle możliwe.
Obecnie słowo “dawka podawana w inhalacji” jest swego rodzaju pułapką i krzywym zwierciadłem rzeczywistości. Pozostaje jedynie przypomnieć motto serwisu: “Szczęsny ten, który jest w stanie poznać przyczyny rzeczy”. Jednym z zadań portalu aerozoloterapia.pl jest propagowanie racjonalnego postrzegania dawek podawanych w inhalacji, umiejętnego ich rozróżniania oraz kształtowania nawyku świadomego i precyzyjnego dostosowywania dawki leku w zależności do rodzaju schorzenia, stosowanej techniki podawania leku, używanego sprzętu czy wreszcie planowanego miejsca depozycji dawki.
