inhalacje logo 2b
Felix, qui potuit rerum cognoscere causas

DLA LEKARZA

Dawka: słowo pułapka

➀ Wprowadzenie do dawkowania leków podawanych droga wziewną. ➁ Istota konfliktu między językiem stosowanym w ChPL i zaleceniach eksperckich a rzeczywistością materialną. ➂ Skala błędu niedoszacowania dawki jako konsekwencja pomijania kontekstu: osoby leczonej, konkretnej sytuacji klinicznej, stosowanej metody podawania aerozolu i stosowanego sprzętu. ▷


Jednym z zadań portalu aerozoloterapia.pl jest propagowanie racjonalnego postrzegania dawek podawanych w inhalacji, umiejętnego ich rozróżniania oraz kształtowania nawyku świadomego i precyzyjnego dostosowywania dawki leku w zależności do rodzaju schorzenia, stosowanej techniki podawania leku, używanego sprzętu czy wreszcie planowanego miejsca depozycji dawki.

Prawo relatywizmu językowego Sapira-Whorfa jest teorią postulującą, że używany język wpływa w mniejszym lub większym stopniu na sposób myślenia. Tok myślenia dotyczący dawkowania leków stosowanych w postaci doustnej i/lub parenteralnej prowadzi od rozpoznania schorzenia poprzez zdefiniowanie kluczowych parametrów antropometrycznych służących do skalkulowania stosownej dawki, modyfikowanej ewentualnie  w zależności od ciężkości przebiegu choroby. Tak rozumiana dawka ordynowana jest pacjentowi w sposób zapewniający pełne jej przyjecie, co pozwala na w pełni uprawnione stwierdzenie, że dawka zalecona jest dawka przyjętą. Dalsze jej losy są udokumentowane w charakterystyce farmakokinetycznej produktu. Zasada ta jest dla tych form podawania leków regułą globalną, wszelkie odstępstwa od niej stanowią sytuacje nadzwyczajne (np. wyplucie tabletki czy nieszczelność strzykawki).

Wydawać się może, że sztuka leczenia z wykorzystaniem terapii inhalacyjnej rządzi się podobnymi regułami, jednak w odniesieniu do leczenia inhalacyjnego obserwujemy diametralne różnice w dalszych etapach lekarskiego rozumowania. Myślenie zatrzymuje się z reguły na etapie dawki teoretycznej (czytaj: abstrakcyjnej) lub nominalnej, zdecydowanie rzadziej sięga abstrakcyjnego dla wielu lekarzy, pielęgniarek i terapeutów pojęcia dawki  wyzwolonej.

Do chwili obecnej dobór dawek opiera się na obowiązującym powszechnie paradygmacie, w myśl którego bezwzględnym wyznacznikiem poprawności i słuszności działań jest zgodność z dawkami zdefiniowanymi w zaleceniach ekspertów z GINA na czele.  To dążenie do zachowania zasady opisanej wyżej „prawomyślności” oraz postępowania zgodnie z obowiązującymi „standardami” nie musi jednak oznaczać bezwarunkowego wyrzeczenia się  krytycznego osądu rzeczywistości. Nieuchronną konsekwencją stosowania przeliczeń dawek w każdej konkretnej, praktycznie niepowtarzalnej sytuacji klinicznej (pacjent – stopień ciężkości choroby – stosowany lek – stosowany sprzęt) jest spostrzeżenie, że po pierwsze  realistyczna, skalkulowana dawka emitowana, dostarczona lub zdeponowana – niemal nigdy nie odpowiada dawce nominalnej wskazanej dla tejże sytuacji w tabeli GINA.  Po drugie, nawet w przypadku identycznego układu: pacjent – stopień ciężkości choroby – stosowany lek,  typ i parametry stosowanego sprzętu drastycznie dywersyfikują ostateczne efekty mierzone wartością dawek.

Problem stał się szczególnie istotny w momencie pojawienia się nowych wskazań tyczących stosowania budesonidu w zespole krupu, które w pełni abstrahują od istniejącego na rynku sprzętu wykorzystywanego dotychczas w leczeniu dolnych dróg oddechowych, jak również wiedzy na temat rozkładu masowego średnic cząstek generowanego przez taki sprzęt aerozolu. Wiadomo tymczasem, że  efekty uboczne w trakcie terapii astmy oskrzelowej są z jakością aerozolu związane. Podobnie   leczenie  krtani  niewłaściwym sprzętem pociąga za sobą nieuchronną ekspozycję dolnych dróg oddechowych na frakcje drobnocząsteczkowa produkowanego przez nebulizator aerozolu. Niedogodności polegającej na tym, że “celując w astmę uderzamy rykoszetem w gardło i krtań” a “celując w krtań uderzamy rykoszetem w oskrzela” w praktyce niezmiernie trudno jest uniknąć.

Wracając do tematu : w charakterystyce produktu leczniczego*) czytamy : „Zwykle stosowana dawka u niemowląt i dzieci z zespołem krupu to 2 mg budezonidu podane w postaci nebulizacji. Można podać tę dawkę w całości lub podzielić ją na dwie i podać dwie dawki po 1 mg w odstępie 30 minut. Ten sposób dawkowania może być powtarzany co 12 godzin, maksymalnie do 36 godzin lub do uzyskania poprawy stanu pacjenta”.

Jakie konsekwencje rodzi rozumiane prost, mechaniczne i bezrefleksyjne stosowanie się do zapisu zawartego w ulotce lekowej preparatu, którego dawkowanie “z dnia na dzień wzrosło skokowo” z 200µg do 2000µg, czyli dziesięciokrotnie ?

1

Tabela 1. Wartości rzeczywiste dawek emitowanych z urządzeń, dawek docierających do dróg oddechowych pacjenta
oraz dawek deponowanych zgodnie z rozkładem frakcji drobnej, odniesione do litery zapisu ChPL.

 

Przyjmując zamiennie kryterium zgodności z literą charakterystyki produktu, odpowiadające pojęciu dawki teoretycznej i nominalnej, kryterium emisyjne, kryterium aplikacyjne oraz kryterium depozycyjne stoimy wobec konieczności diametralnie różnych interpretacji pojęcia dawki. Analiza danych przedstawionych w tabeli 1 dowodzi, że dywagowanie na temat poprawności zastosowania dawki nominalnej w oderwaniu od sytuacji klinicznej opisanej układem wszystkich istotnych zmiennych pozbawione jest głębszego, by nie ująć rzeczy dosadniej : jakiegokolwiek sensu.

Graficzna prezentacja konsekwencji opisanego stanu rzeczy dobrze ilustruje ten aspekt zagadnienia.

2
Ryc 1. Wartości  dawki nominalnej i dawek emitowanych w 5 różnych sytuacjach klinicznych.

 

Na ryc. 1 obok dawki nominalnej zestawiono dawki emitowane.  Po pierwsze: żadna z dawek A÷E nie spełnia zalecenia zawartego w ChPL budesonidu. Po drugie, ze względu na różną wartość NRV urządzeń dawki emitowane A, B oraz C ÷ E są różne. Pacjenci leczeni urządzeniami C, D, E mają już na wstępie zmniejszoną o 30% szansę na optymalne leczenie w stosunku do pacjentów leczonych urządzeniem A.

3

Ryc 2. Wartości  dawki nominalnej i dawek dostarczonych w 5 różnych sytuacjach klinicznych.

Dawka, która ma szansę na opuszczenie urządzenia nie może być utożsamiana z dawką docierającą do dróg oddechowych pacjenta. Gdyby układ dawek zależał  jedynie od  NRV  i IP%RCT, wysokość słupków A÷E na ryc. 2 powinna być proporcjonalna w stosunku do okładu z ryc. 1, jednak dawka dostarczana z urządzeń C i D wyłamuje się z tej zasady. Uwaga: podobny efekt końcowy może być skutkiem zupełnie odmiennych przyczyn. Powodem spadku efektywności dawkowania w przypadku C  było zastosowanie urządzenia o bardzo wysokim przepływie i straty aerozolu niezagospodarowanego w czasie wdechu. W przypadku D objętość produkowanego aerozolu była wprawdzie odpowiednia, jednak za spadek dawki odpowiada w tym przypadku nieszczelność układu w trakcie inhalacji. Pomimo drastycznego spadku dawki dostarczanej osoby leczone jak w sytuacji C i D (lub ich lekarze) mają świadomość, że stosują “2 mg budezonidu podane w postaci nebulizacji“.

4

Ryc. 3. Wartości  dawki nominalnej i dawek deponowanych w oskrzelach dla 5 różnych sytuacji klinicznych.

5

Ryc. 4. Wartości  dawki nominalnej i dawek deponowanych w miejscu docelowym dla zespołu krupu dla 5 różnych sytuacjach klinicznych.

Czy dawkę leku w nebulizacji można wyliczyć ?

 

Generalną ideą kalkulacji dawek jest twierdzenie, że znając z jednej strony zdolność poboru aerozolu wyrażoną objętością pojedynczego wdechu możliwe jest porównanie jej z produkcją aerozolu przez inhalator, ponieważ oba te zjawiska, mianowicie akt poboru i akt produkcji aerozolu trwają w tożsamym czasie – czasie trwania wdechu. Pozwala to na odejmowanie krok po kroku wszystkich strat leku i aerozolu do chwili uzyskania wyniku równego objętości aerozolu o charakterystyce pozwalającej na penetrację oskrzeli i skuteczną depozycję.

 

 

*)  Zapis charakterystyki produktu leczniczego (http://astrazeneca.pl/ mshost773786/ content/ legacysitecontent/ resources/ media/ PILPulmicort% 28125_ 250 _500  % 29 2012-12-13), dostęp dnia 13-04-2013 r)

UWAGA

Opuszczasz serwis aerozoloterapia.pl

Treści na kolejnych stronach są administrowane przez niezależnego operatora  nie powiązanego z serwisem AEROZOLOTERAPIA.PL

UWAGA

Opuszczasz serwis aerozoloterapia.pl

Treści na kolejnych stronach są administrowane przez niezależnego operatora  nie powiązanego z serwisem AEROZOLOTERAPIA.PL

UWAGA

Opuszczasz serwis aerozoloterapia.pl

Treści na kolejnych stronach są administrowane przez niezależnego operatora  nie powiązanego z serwisem AEROZOLOTERAPIA.PL

UWAGA

Opuszczasz serwis aerozoloterapia.pl

Treści na kolejnych stronach są administrowane przez niezależnego operatora  nie powiązanego z serwisem AEROZOLOTERAPIA.PL