W dniach 25-28 kwietnia 2017 r , w Antibes we Francji, odbyła się trzydniowa konferencja Respiratory Drug Delivery® Europe 2017, poświęcona innowacyjnym badaniom i współczesnym zagadnieniom terapii inhalacyjnej. Szczególnie uwypuklone zostały tematy związane z szeroko pojętą personalizacją terapii i współdziałaniu urządzeń z układem oddechowym pacjenta, zarówno w aspekcie kontroli emisji aerozolu jak i monitorowania zjawisk towarzyszących prowadzonej inhalacji.
Konferencja, współorganizowana przez RDD Online i Aptar Pharma, gościła blisko 500 delegatów z 32 krajów reprezentujących Europę, Australię, Azję, Amerykę Północną i Południową, Bliski Wschód i Afrykę Północną. Było to największe spotkanie RDD w Europie.
Polskę na konferencji reprezentował zespół, w skład którego weszli: prof. dr hab. n. med. Michał Pirożyński1, mgr Piotr Werżanowski1 , mgr inż. Jacek Bodasiński2, dr n. med. Emil Florkiewicz3, mgr inż. Maciej Florkiewicz3.
W wystąpieniach naukowych znajdowała odzwierciedlenie idea kontrolowanej i spersonalizowanej terapii wziewnej. Poruszane były między innymi zagadnienia związane z projektowaniem urządzeń medycznych skoncentrowanych na pacjencie w taki sposób, by techniki inhalacyjne adresowanie były do konkretnych potrzeb i możliwości indywidualnego pacjenta. Kolejne prezentacje poruszały problematykę rzeczywistej skuteczności terapii w aspekcie zmiany paradygmatu i kształtu przyszłych badań klinicznych. Dyskutowany był potencjał urządzeń inhalacyjnych nadzorowanych i monitorowanych elektronicznie w celu poprawy wyników oddechowych. Te wiodące tematy w zestawieniu z dyskusją nad sposobami osiągnięcia równowagi depozytowej, nowym podejściem do opisu dynamiki aerozoli i adekwatnych zmian w zasadach projektowania produktów inhalacyjnych stawiały pytanie o zasadność utrzymania pojęcia dawki nominalnej jako wyznacznika poprawności terapii wziewnej.
Wystawa plakatów naukowych i technologii była okazją do dyskusji z 72 wystawcami prezentującymi nowe pomysły i produkty. Polski zespół prezentował zagadnienia związane z oszacowaniem dawki leku podawanego w formie nebulizacji.
1. Calculation of the Delivered Dose in Patients Undergoing Nebulized Asthma Therapy Pirozyński M, Florkiewicz E, Bodasiński J, Florkiewicz M, Werżanowski P RDD Europe 2017. Volume 2, 2017: 269-272.Tematyka tego plakatu skupia się wokół metodologii przeliczeń począwszy od masy leku pojmowanej jako dawka nominalna do masy leku rozumianej jako dawka zdeponowana. Kluczową rolę pełni w niej analiza istotnych czynników związanych z parametrami sprzętu, fizjologią cyklu oddechowego, patofizjologią stanów przebiegających z dusznością oraz charakterystyką fizyczną chmury aerozolu. W założeniu jest to materiał wyjściowy, ułatwiający śledzenie treści na kolejnych plakatach.
2. The Influence of Patient Breathing Patterns on Delivered Dose: Numerical Simulations Pirozyński M, Florkiewicz E, Bodasiński J, Florkiewicz M, Werżanowski P RDD Europe 2017. Volume 2, 2017: 277-282.Znając podstawy teoretyczne i sposób kalkulacji możliwe jest prowadzenie symulacji służących do oszacowania dawek emitowanych, dostarczanych i deponowanych w różnych konfiguracjach pacjent – jednostka chorobowa i jej ciężkość – stosowany sprzęt – stosowany aerozol. Wnioski płynące z symulacji upoważniają do stwierdzenia, że zależnie od konstelacji czynników dawka dostarczania i dawka emitowana ma wartość zmienną i unikalną, prawdziwą jedynie dla konkretnej sytuacji klinicznej. Rzuca to nowe światło na zalecenia eksperckie, w których stała dawka ustalana jest a priori bez uwzględnienia opisywanych różnic. Prowadzi to do paradoksu, w którym po pierwsze : wiadomo na pewno, że dawka przyjmowana w rzeczywistości zdecydowanie różni się od dawki hipotetycznej, po drugie: rzeczywista wartość dawki pozostaje nieznana do momentu wykonania indywidualnej symulacji zjawisk towarzyszących konkretnemu zabiegowi.
3. Comparison of Nebulization and Pressurized Metered Dose Inhaler with a Spacer in Terms of Deposited Dose: Are We Speaking the Same Language? Florkiewicz E, Pirozyński M, Bodasiński J RDD Europe 2017. Volume 2, 2017: 273-276.Dysponując warsztatem metodologicznym i narzędziami do symulacji rzeczywistych wartości dawek dostarczanych i deponowanych w drogach oddechowych pacjenta podjęto próbę wykorzystania ich do rozwiązania problemu kalkulacji dawki dostarczanej/deponowanej za pośrednictwem dozowników pMDI z komorą inhalacyjną. Wykazaliśmy, że o ile w przypadku nebulizacji dane wyjściowe co do reguły są mierzalne i rzetelne, to w przypadku pMDI+KI ani producenci dozowników ciśnieniowych, ani producenci komór inhalacyjnych nie podają żadnych parametrów technicznych ani charakterystyk urządzeń mogących posłużyć jako rzetelny materiał wyjściowy do oszacowania efektywności dawkowania. Poza kontrastem między zobiektywizowaną a spekulatywną techniką dostarczania leku w formie aerozolu wykazaliśmy różnice w rzeczywistej efektywności leczenia przy przyjętych danych wstępnych. W konkluzji stwierdzamy, że intensywne, bezrefleksyjne propagowanie techniki pMDI+KI jako „metody z wyboru” dramatycznie zawęża horyzont kliniczny. Starcy i niemowlęta, osoby z ciężką dusznością i osoby stosujące leki w okresie remisji, komory o objętości rzędu 100ml i komory o objętości powyżej 700ml – tracą wobec takiego podejścia swoją podmiotowość jako kardynalne czynniki różnicujące efektywność terapii. Naszym zdaniem metodę pMDI+KI należy pieczołowicie dostrajać do potrzeb i możliwości pacjenta, w czym pomocne mogą być narzędzia wspomagające kalkulację dawek. Jest to realistyczna alternatywa wobec (narzucanej przez nowo tworzone wytyczne) koncepcji terapii prowadzonej w oderwaniu od konkretu, a w szczególności alternatywa wobec niczym nie uzasadnionej dobrowolnej rezygnacji z dążenia do wiedzy o dawce podanej pacjentowi.
Wśród dwunastu interaktywnych warsztatów obejmujących różnorodne tematy związane z monitorowaniem urządzeń inhalacyjnych, nowych formulacji i sposobów projektowania urządzeń DPI, możliwości rozwoju technik MDI z wykorzystaniem nowego propelenta i innych, dużym zainteresowaniem cieszyła się tematyka perspektywy klinicznej w zakresie elektroniczne kontrolowanego dostarczania dawek z wykorzystaniem nebulizatora.
Polski zespół przeprowadził cykl trzech godzinnych szkoleń w zakresie możliwości optymalizacji dawki dostarczanej z wykorzystaniem systemu OLCIA.
Tematyka warsztatów nie odbiegała od zagadnień opisanych w dziale „ Sprzętowa kontrola dawki ” serwisu aerozoloterapia.pl
1 Centrum Alergologii, Pneumonologii i Medycyny Ratunkowej – Ośrodek Symulacji CMKP , Warszawa; 2 SecuraNova, Warszawa; 3NZOZ ESKULAP, Sieradz
Autorzy proponują prześledzenie procesu usystematyzowania pojęć oraz procesu algorytmizacji pozyskiwania wartości parametrów niezbędnych do oszacowania dawek. Na etapach pośrednich (gromadzenia danych) są nimi: wiek pacjenta i masa ciała, z których wyprowadzone są wartości częstości oddychania, czasu trwania fazy wdechowej oraz objętości pojedynczego oddechu. Dokonywany jest również dokładny opis sprzętu i parametrów produkowanego aerozolu. Na etapie wykonawczym, znając cechy stosowanego leku możliwe jest oszacowanie dawki realnie dostarczanej i dawki deponowanej.
Autorzy udowadniają, że wykorzystanie wieloparametrowego opisu sytuacji klinicznej pozwala (pod warunkiem spożytkowania rzetelnych danych) na numeryczne oszacowanie dawki dostarczanej i deponowanej. Prowadząc symulację dla różnych konfiguracji [sprzęt] <-> [lek] <-> [pacjent] <-> [stopień duszności] można wskazać te z nich, która gwarantuje najwyższą efektywność podaży leku do dróg oddechowych pacjenta.
Zdaniem autorów nebulizacja jest metodą bardziej wartościową nie tylko z perspektywy “doktrynalnej”, z której jest bezsprzecznie metodą legitymująca się “twardymi” i certyfikowanymi parametrami. Ważniejsze wydaje się bowiem podejście pragmatyczne. Trudno bowiem pogodzić się z opinią ekspertów, że metoda, której do osiągnięcia dawki porównywalnej z nebulizacją należy spożytkować od 10 do 40 dawek z dozownika pMDI może być propagowana jako “metoda z wyboru” bez refleksji nad szerokim kontekstem jej stosowania.
