inhalacje logo 2b
Felix, qui potuit rerum cognoscere causas

DLA LEKARZA

Dawka dostarczona II

Poruszane zagadnienia: ➀ istota problemu straty aerozolu w fazie wdechowej,  ➁ specyfika objętości oddechowych TV u niemowląt i małych dzieci, ➂ problem nadprodukcji aerozolu: kluczowa rola specyfikacji inhalatorów, ➃ algorytm wyliczania objętości oddechowych, ➄ algorytm wyliczania objętości aerozolu produkowanego w fazie wdechowej, ➅ wyjaśnienie pojęcia efektywności inhalacji, ➆ re-kalkulacja dawki dostarczonej I do dawki dostarczonej II. ▷


Wyobraźmy sobie sobie papużkę pijącą wodę. Ptaszek usiłuje wykorzystać płyn wydobywający się w sposób ciągły w kranu: jest to doskonała i bardzo precyzyjna analogia do terapii inhalacyjnej.

1
Ryc. 1. Alegoria strat w fazie wydechowej i fazie wdechowej pojawiających się u niemowląt i małych dzieci.

 

Papużka, co jest oczywiste, nie pije w momencie, gdy nie ma kontaktu ze strumieniem płynu (ma kontakt – jest w stanie się napić; odchyla dziobek poza strumień – nie ma szans na zaspokojenie pragnienia). Co ciekawe, papużka ma dziobek maleńki i nawet kiedy pije, nie wykorzystuje pełnej objętości strumienia płynu – może napić się jednie tyle, ile zmieści się w jej maleńkim dziobku. Ile płynu zatem wypija papużka ? Na pewno nie tę objętość, która “uciekła jej sprzed dziobka” w momencie, gdy miała dziobek poza strumieniem. Na pewno nie tę objętość, która przy próbie picia nie zmieściła się w dziobku. Oczywiście! Papużka napiła się tylko i wyłącznie tyle, ile razy zanurzyła dziobek w płynie oraz tylko i wyłącznie tyle, ile płynu zmieściło się “na jeden raz” w jej dziobku. Szkoda tylko, że papużka pojona była w sposób tak marnotrawny. Z niezrozumiałych względów ktoś odkręcił kran zdecydowanie ponad potrzeby papużki.

Cykl artykułów o dawkowaniu leków podawanych w nebulizacji jest próbą wpojenia podstawowych poprawnych “odruchów intelektualnych” i dobrych nawyków terapeutycznych w działaniach wszystkich osób stykających się z nebulizacją : lekarzy, pielęgniarek, rodziców itd, itd. Przekładając alegoryczny obraz papużki pijącej wodę na poważny język, po raz kolejny odnosimy się do dawki eksperckiej i dawki nominalnej. Zalecenia grup eksperckich i tzw “tabele dawkowania” mówią ni mniej ni więcej : ” w takim i takim przypadku należy stosować 2 mg leku podawanego w formie inhalacji”. Dostosowując się do takich zaleceń lekarz ordynuje a rodzic wlewa do nebulizatora dawkę nominalną, np 4 ml roztworu o stężeniu 0,5mg/1ml. Po odjęciu objętości  NRV (szczegółowo opisanej w artykule o dawce emitowanej) “odkręcamy kran”, czyli rozpoczynamy nebulizację w naiwnej i w żaden racjonalny sposób nie uzasadnionej nadziei, że cały strumień aerozolu jest przyjmowany przez dziecko. Z artykułu o dawce dostarczonej u dorosłych pamiętamy, że :

  • IP%RCT jest samodzielnym parametrem służącym do oszacowania strat w czasie wydechu wykorzystywanym we wszystkich bez wyjątku sytuacjach, zarówno u dorosłych, jak i u dzieci
  • czas trwania wdechu TI jest parametrem, dzięki któremu możliwe jest oszacowanie efektywności inhalacji IE, czyli stopnia dopasowania podaży aerozolu do możliwości jego wykorzystania (IT wykorzystywany jest w sytuacjach szczególnych, najczęściej u niemowląt i małych dzieci, łącznie z parametrem TV, czyli w powiązaniu z objętością pojedynczego wdechu)
  • czas trwania wdechu TI w kalkulacji dawek przejmuje rolę nowej, zamiennej jednostki czasu dla parametrów sprzętu, a obliczenia wydatku płynu LO a w szczególności przepływu powietrza AO wyrażane są nie w sekundach, lecz w jednostkach TI ( na przykład przepływ AO w L/min staje się przepływem AOTI w L/TI)

Posłużymy się zatem czasem TI zgodnie z jego nowym przeznaczeniem. Prześledźmy trzy sytuacje kliniczne, w których dziecko dysponujące objętością wdechową TV rzędu 120 ml inhaluje aerozol z urządzenia o przepływie AO = 4L/min, urządzenia o AO = 8 L/min i wreszcie sprzętu cechującego się przepływem AO = 12 L/min.

2
Ryc. 2. Produkcja aerozolu z urządzenia o niskim przepływie AO

 

Prześledzenie toku myślenia zilustrowanego na ryc. 2 jest proste. Przy cyklu oddechowym BF = 20/min czas trwania pojedynczego cyklu RCT = 3 sek. Oznacza to, że w warunkach zbliżonych do normy, gdy IP = 40%RCT, czas wdechu TI wyniesie 1,2 sek. Zamieniając jednostki przepływu z litrów na mililitry oraz jednostkę czasu z sekundy na jednostkę wyrażoną TI uzyskujemy wartość produkcji aerozolu na poziomie 80 ml/TI. Wartość ta jest niższa od zdolności poboru: 80 ml aerozolu bez problemu zmieści się w objętości TV rzędu 120 ml.

3
Ryc. 3. Produkcja aerozolu z urządzenia o średnim przepływie AO

Załóżmy, że nadal omawiamy przypadek tego samego dziecka, jednakże tym razem leczenie prowadzone jest innym niż opisanym na ryc. 2 sprzętem. Sytuacja taka jest jak najbardziej realna : na przykład w sytuacji terapii prowadzonej na oddziale pediatrycznym a po wypisie w warunkach domowych. czy jest możliwe, by efekty lecznicze zależały od tak prozaicznej na pozór przyczyna, jak zamiana stosowanego inhalatora? Pomyślmy – tym razem (przy zachowaniu tej samej częstości oddychania BF, drożności oskrzeli IP%RCT i objętości wdechowej TV) w czasie trwania pojedynczego wdechu inhalator wytwarza nie 80 ale 160 ml aerozolu. “Dziobek” naszego pacjenta ma nadal objętość 120 ml i nie jest w stanie pomieścić całej porcji aerozolu. Pojawiła się strata w czasie wdechu wynosząca 160ml – 120ml = 40 ml aerozolu. Co stanie się, gdy przez brak orientacji w problemie i przy braku świadomości, jak ważny jest poprawny dobór inhalatora, dokonamy próby leczenia sprzętem jeszcze “mocniejszym”? (Hasło “mocny sprzęt” jest jednym z chwytów marketingowych, mającym na celu wywołanie sugestii i skojarzenia “słaby” = “zły”, “mocny” = “dobry”).

4
Ryc. 4. Produkcja aerozolu z urządzenia o wysokim przepływie AO

 

Analogicznie jak w wyżej podanych przykładach, w efekcie obliczeń uzyskujemy wartość produkcji aerozolu rzędu 240ml/TI, która nie jest zagospodarowywana. Jest teraz jasne, że dla każdej konkretnej sytuacji można dokonać analizy zgodności potrzeb pacjenta i oferowanej przez sprzęt produkcji aerozolu, o ile dysponujemy poprawnym i rzetelnym opisem sprzętu technicznego. Dla lekarza zainteresowanego problemem rzeczywistego (nie abstrakcyjnego czy “wirtualnego”) dawkowania metodyka wyżej opisana otwiera drogę do finalizacji obliczenia dawki dostarczonej.

5
Ryc. 5. Produkcja aerozolu AOTI, objętość wdechów TV i ich wpływ dna dawkę dostarczana w trakcie wdechu.

 

Na ryc. 5 zilustrowano sens pojęcia efektywności inhalacji IE, która jest miarą dopasowania podaży aerozolu do możliwości jego poboru. Na powyższym przykładzie efektywność inhalacji

Reasumując: dawkę dostarczoną wyliczamy zawsze uwzględniając straty dawki emitowanej w fazie wydechowej oraz dodatkowo, w sytuacjach szczególnych, uwzględniamy straty dawki emitowanej w fazie wdechowej.

Skąd wiadomo, jakimi parametrami się płużyć?

Wiedzę o cechach sprzętu czerpiemy z instrukcji obsługi. Sprzęt winien być opisany  w zakresie obejmującym przede wszystkim :

  • AO czyli przepływ powietrza = aerozolu emitowanego w jednostce czasu
  • LO czyli wydatek roztworu emitowanego w jednostce czasu
  • NRV czyli objętość przestrzeni martwej nebulizatora
  • FPF, czyli frakcję cząstek drobnych wyrażoną jako ich % udział w masie tworzonego aerozolu

Problem oszacowania objętości pojedynczego wdechu jest bardziej skomplikowany, jednak wykonalny. W artykule  mającym na celu popularnonaukowe wyjaśnienie kwestii związanych z dawką dostarczoną pominiemy opis sposobów wykorzystanych do stworzenia wzorów przeliczeniowych. Ich postać dobrano w ten sposób, by danymi wyjściowymi był wiek pacjenta lub masa jego ciała. Są to bowiem parametry dobrze znane  lub bardzo łatwe do obiektywnej weryfikacji.

6
Ryc. 6. Propozycja sposobu oszacowania wartości TV.

 

Osoba dokonująca obliczeń dysponuje możliwością modyfikacji parametru TV poprzez dobór większej lub mniejszej wartości współczynnika k podstawianego do wzoru. W ten sposób można analizować, w jaki sposób oddychanie “płytsze” lub “głębsze” wpłynie na dawkę dostarczoną.

UWAGA

Opuszczasz serwis aerozoloterapia.pl

Treści na kolejnych stronach są administrowane przez niezależnego operatora  nie powiązanego z serwisem AEROZOLOTERAPIA.PL

UWAGA

Opuszczasz serwis aerozoloterapia.pl

Treści na kolejnych stronach są administrowane przez niezależnego operatora  nie powiązanego z serwisem AEROZOLOTERAPIA.PL

UWAGA

Opuszczasz serwis aerozoloterapia.pl

Treści na kolejnych stronach są administrowane przez niezależnego operatora  nie powiązanego z serwisem AEROZOLOTERAPIA.PL

UWAGA

Opuszczasz serwis aerozoloterapia.pl

Treści na kolejnych stronach są administrowane przez niezależnego operatora  nie powiązanego z serwisem AEROZOLOTERAPIA.PL