inhalacje logo 2b
Felix, qui potuit rerum cognoscere causas

AEROZOLOTERAPIA.PL

DLA LEKARZA

Dawka w nebulizacji

Co rozumiemy pod pojęciem "dawka leku w nebulizacji"?

➀ dawka abstrakcyjna (oderwana od konkretu), ➁ dawka nominalna (uwzględnia masę leku), ➂ dawka emitowana (uwzględnia masę leku + sprzęt) , ➃ dawka dostarczona u dorosłych (uwzględnia masę leku + sprzęt+cykl oddechowy chorego), ➄ dawka dostarczona u dzieci (uwzględnia masę leku + sprzęt+cykl oddechowy chorego+ objętość oddechową chorego), ➅ dawka deponowana (uwzględnia masę leku + sprzęt + cykl oddechowy chorego + objętość oddechową chorego + charakterystykę aerozolu)
dawka leku aerozoloterapia

Klasyfikacja i hierarchia precyzji pojęcia: "dawka"

Uwagi  wstępne

Tok myślenia dotyczący dawkowania leków stosowanych w postaci doustnej i/lub parenteralnej prowadzi od rozpoznania schorzenia poprzez zdefiniowanie kluczowych parametrów antropometrycznych służących do skalkulowania stosownej dawki, modyfikowanej ewentualnie  w zależności od ciężkości przebiegu choroby. Tak rozumiana dawka ordynowana jest pacjentowi w sposób zapewniający pełne jej przyjecie, co pozwala na w pełni uprawnione stwierdzenie, że dawka zalecona jest dawka przyjętą. Dalsze jej losy są udokumentowane w charakterystyce farmakokinetycznej produktu. Zasada ta jest dla tych form podawania leków regułą globalną, wszelkie odstępstwa od niej stanowią sytuacje nadzwyczajne (np. wyplucie tabletki czy nieszczelność strzykawki).

Czy te zasady dotyczą terapii aerozolowej?

Wydawać się może, że sztuka leczenia z wykorzystaniem terapii inhalacyjnej rządzi się podobnymi regułami, jednak w odniesieniu do leczenia inhalacyjnego obserwujemy diametralne różnice w dalszych etapach lekarskiego rozumowania. Myślenie zatrzymuje się z reguły na etapie dawki teoretycznej (czytaj: abstrakcyjnej) lub nominalnej, zdecydowanie rzadziej sięga abstrakcyjnego dla wielu lekarzy, pielęgniarek i terapeutów pojęcia dawki  wyzwolonej. Tymczasem w przypadku nebulizacji samo wyzwolenie dawki nie oznacza, że jest ona przyjęta. Należy pojąć i umiejętnie interpretować prawa rządzące nebulizacja by zjawiska w trakcie niej zachodzące nie były dla nas zaskoczeniem.

Do chwili obecnej dobór dawek opiera się na obowiązującym powszechnie paradygmacie, w myśl którego bezwzględnym wyznacznikiem poprawności i słuszności działań jest zgodność z dawkami zdefiniowanymi w zaleceniach ekspertów z GINA na czele.  To dążenie do zachowania zasady opisanej wyżej „prawomyślności” oraz postępowania zgodnie z obowiązującymi „standardami” nie musi jednak oznaczać bezwarunkowego wyrzeczenia się  krytycznego osądu rzeczywistości. Takie racjonalne podejście do problematyki dawkowania leków pozwala na zastanowienie się nad istotą każdej konkretnej, praktycznie niepowtarzalnej, sytuacji klinicznej (pacjent – stopień ciężkości choroby – stosowany lek – stosowany sprzęt). Owocem takiej analizy jest spostrzeżenie, że po pierwsze  realistyczna dawka emitowana – praktycznie nigdy nie odpowiada dawce nominalnej wskazanej dla tejże sytuacji w zaleceniach ekspertów.  Po drugie, nawet w przypadku identycznego układu: pacjent – stopień ciężkości choroby – stosowany lek,  typ i parametry stosowanego sprzętu drastycznie dywersyfikują ostateczne efekty mierzone wartością dawek.

Użyta w tym miejscu liczba mnoga nie jest błędem gramatycznym: rzeczywiście rozróżniamy kilka powiązanych ze sobą, ale jednak odrębnych dawek :

  • dawkę abstrakcyjną
  • dawkę nominalną
  • dawkę emitowaną
  • dawkę dostarczoną
  • dawkę zdeponowaną
chcę się dowiedzieć

Dawki postrzegane w kategoriach podawania leku

Dawka abstrakcyjna

Poruszane zagadnienia : ➀ tabela dawkowania wg GINA 2015, ➁ dawka wg GINA a substancja aktywna, ➂ dawka wg GINA a stopień ciężkości choroby, ➃ dawka wg GINA a aktualny stopień obturacji, ➄ dawka wg GINA a forma terapii wziewnej, ➅ dawka wg GINA a konkretny model inhalatora.

Dawka nominalna

Poruszane zagadnienia : ➀ dawka nominalna w nebulizacji jako krotność dawek z wykorzystywanych fiolek leku, ➁ oszacowanie dawki nominalnej bez użycia rozcieńczalnika, ➂ rozcieńczalnik a dawka nominalna, ➃ dlaczego dawka nominalna w nebulizacji nie jest dawką rzeczywistą.

Dawka emitowana

Poruszane zagadnienia: ➀ pojemność nebulizatora NC, ➁ objętość rezydualna NRV nebulizatora, ➂ rzeczywista objętość płynu możliwa do wyemitowania, ➃ re-kalkulacja dawki nominalnej do emitowanej.

Przeczytaj krótki wstęp i komentarz do omawianych wyżej bloków tematycznych.

Dawka abstrakcyjna (dawka teoretyczna, dawka ekspercka) jest dawką powiązaną ze stopniem ciężkości choroby, jednakże funkcjonuje w kompletnym oderwaniu od aktualnego stanu pacjenta, cech antropometrycznych pacjenta oraz od stosowanej techniki inhalacyjnej. Jest rzeczą problematyczną, czy stopień ciężkości choroby oznacza automatycznie trwały i niezmienny stan drożności oskrzeli. W tym kontekście teoretyczne (eksperckie) zalecenie nie uwzględnia różnic w dawkowaniu leku inhalowanego w trakcie trwania napadu lub w czasie między napadami (abstrakcja od bieżącego stanu klinicznego). Biorąc pod uwagę cechy antropometryczne, oderwanie dawkowania od płci, pojemności życiowej płuc, masy ciała (BMI) i innych czynników i rozgraniczenie grup pacjentów jedynie na dzieci i dorosłych wydaje się daleko idącym uproszczeniem. Podobnie – wydzielenie dawek w odrębną grupę przypisaną nebulizacji – nie zaciera wrażenia, że w odniesieniu do pozostałych technik (pMDI, pMDI + KI, DPI) dawki eksperckie pozostają na wysokim poziomie abstrakcji od konkretnej sytuacji klinicznej.

Dawka nominalna. Dążenie do poprawnego dawkowania leków inhalacyjnych zgodnie z wytycznymi (zgodnie z dawkami teoretycznymi, abstrakcyjnymi) wymaga posługiwania się konkretną dawką nominalną (producencką), rozumianą jako masa leku zawarta w jednostkowej formie przeznaczonej do wykorzystania. Ściśle rozumianą dawką nominalną będzie zatem masa leku zawarta w jednym plastrze, czopku, tabletce, ampułce itp. W szerszej perspektywie  pojęcie dawki nominalnej można rozumieć jako dawkę przeznaczoną do jednorazowego podania. Sztuka godzenia dawek zalecanych z rzeczywistymi dawkami podawanymi pacjentowi  w sytuacji, gdy dysponujemy szeroką paletą dawek jednostkowych (np. tabletki 0,125mg, 0,25mg, 0,5mg, 1mg itd) sprowadza się  do poprawnego wyboru konkretnego typu jednostkowej dawki nominalnej. Taka sytuacja nie wyczerpuje jednak możliwości precyzyjnego dawkowania. Często zaleca się np  1+1/2 tabl. Najbliższe problemom dawkowania leków w nebulizacji jest doustne leczenie np. syropami/zawiesinami. UWAGA: po przygotowaniu roztworu zawiesiny nie jest ona wtórnie modyfikowana przez dodawanie kolejnych objętości rozcieńczalnika. Dawkę wylicza się zatem bezpośrednio przez wymnożenie masy leku w jednostce objętości np. zawiesiny przez liczbę tychże jednostek.

Dawka emitowana. Dawka abstrakcyjna (teoretyczna, ekspercka) jest jedynie ideą, której ucieleśnieniem będą konkretne działania z wykorzystaniem realnie istniejącego leku. Niestety, dawka nominalna, sama w sobie, nawet perfekcyjnie dobrana do poziomu określanego w zaleceniach eksperckich (zgodna z dawką abstrakcyjną/teoretyczną), ciągle pozostaje tylko i wyłącznie lekiem zamkniętym w nebulizatorze. Innymi słowy: jest jedynie zasobnikiem masy leku, którą potencjalnie można wykorzystać i sama w sobie nie ma fizycznego kontaktu z drogami oddechowymi pacjenta, bowiem lek zacznie docierać do nich dopiero po włączeniu urządzenia. Nie wnikając głęboko w szczegóły techniczne pneumatycznego sposobu generacji aerozolu można jednak stwierdzić, że dopiero przepływające powietrze zużywa wraz z upływem czasu nebulizacji zawarty w nebulizatorze lek przekształcając go w aerozol i właśnie lek w formie aerozolu (a nie roztwór leku per se) jest realnie dostępny dla pacjenta. Parafrazując to stwierdzenie, można powiedzieć, że przepływające powietrze pobiera w czasie trwania nebulizacji pewną część dawki nominalnej przekształcając ją w dawkę emitowaną – tylko dawka emitowana jest realnie dostępna dla pacjenta. Poprzednie dawki (teoretyczna i nominalna) nie mogą mieć kontaktu z drogami oddechowymi pacjenta i są dawkami wirtualnymi.

chętnie przeczytam

Dawki z kategorii rzeczywistego przyjmowania leku

Dawka dostarczana I

Poruszane zagadnienia : ➀ dlaczego inhalujący się dorośli są w lepszej sytuacji niż małe dzieci? ➁ cykle oddechowe – dlaczego są tak ważne?, ➂ jaki wpływ na cykl oddechowy ma częstość oddychania, ➃ jak obturacja wpływa na czas trwania fazy wdechowej, ➄ dlaczego dawka emitowana nie jest dawką dostarczaną, ➅ re-kalkulacja dawki emitowanej do dostarczonej I.

Dawka dostarczana II

Poruszane zagadnienia: ➀ istota problemu straty aerozolu w fazie wdechowej, ➁ specyfika objętości oddechowych TV u niemowląt i małych dzieci, ➂ problem nadprodukcji aerozolu: kluczowa rola specyfikacji inhalatorów, ➃ algorytm wyliczania objętości oddechowych, ➄ algorytm wyliczania objętości aerozolu produkowanego w fazie wdechowej, ➅ wyjaśnienie pojęcia efektywności inhalacji, ➆ re-kalkulacja dawki dostarczonej I do dawki dostarczonej II.

Dawka deponowana

Poruszane zagadnienia : ➀ co jest bardziej właściwą miarą dawki deponowanej : MMAD czy FPF?, ➁ relacja między MMAD a FPF na przykładzie graficznym, ➂ re-kalkulacja dawki dostarczonej II do dawki deponowanej.

Przeczytaj krótki wstęp i komentarz do omawianych powyżej bloków tematycznych.

 

Dawka dostarczona (dorośli). Istnieje wiele sposobów na wytwarzanie aerozolu, jednak najbardziej rozpowszechnione i najszerzej dostępne są inhalatory pracy ciągłej. Dzięki prostocie konstrukcji oferowane są w licznych wariantach wykonania a ich główną cechą jest nieprzerwane emitowanie chmury od początku zabiegu do momentu wyczerpania całej dostępnej ponad NRV objętości płynu. Modyfikacje konstrukcyjne polegające na aktywowaniu wdechem, wyzwalaniu wdechem czy rozwiązania dozymetryczne omówione będą w odrębnym artykule. Obecnie skupiamy się na sytuacji, w której z jednej strony mamy do czynienia ze stałą, praktycznie liniowo rozłożoną w czasie emisją aerozolu z urządzenia, z drugiej natomiast z fizjologicznym lub patologicznym cyklem oddechowym pacjenta, składającym się z naprzemiennych przepływów wdechowych i wydechowych. Jest oczywiste, że nie jest możliwe przyjęcie aerozolu w czasie manewru wydechowego: powietrze opuszcza płuca i nie może być mowy, by aerozol wędrował “pod prąd wydychanego powietrza. Rodzi się pytanie pytanie, w jakim stopniu cykl oddechowy pacjenta uniemożliwia pełne zagospodarowanie dawki emitowanej pozwalając na dostarczenie do dróg oddechowy jedynie jej części.

Dawka dostarczona (dzieci). W metodyce wyliczania dawki dostarczonej u dorosłych możliwe było pominięcie problemu dostosowania sprzętu do możliwości jego optymalnego zagospodarowania przez dziecko. Nie jest jasne, z jakiej przyczyny problem ten jest marginalizowany, co skutkuje często bezkrytycznym dobieraniem niewłaściwego sprzętu wykorzystywanego następnie w leczeniu inhalacyjnym małych dzieci i niemowląt. W artykule poświęconym rozważaniom nad dawką dostarczoną w terapii dzieci omawiana jest krok po kroku metodyka oceny przydatności konkretnego sprzętu technicznego w odniesieniu do potrzeb konkretnego dziecka. Ponieważ punkt ciężkości artykułu  skupia się nad problematyką objętości wdechowych i nie są w nim omawiane tematy związane z cyklem oddechowym, dlatego przed przeczytaniem niniejszego tekstu warto przyswoić sobie podstawowe pojęcia wyjaśnione w artykule o dawce dostarczonej u dorosłych. Sztuka oszacowania dawki dostarczonej u dziecka jest procedurą wykonywaną po poprawnym, “standardowym” oszacowaniu strat związanych z cyklem oddechowym, gdzie uwaga skupia się na stratach zachodzących w trakcie trwania wydechu pacjenta (krok 1 w obliczeniach dawki dostarczonej).  Celem kolejnego, drugiego kroku w kalkulacji dostarczonej, jest analiza zgodności podaży aerozolu i możliwości jego poboru i uwaga nasza skupia się w tym momencie na wdechowej fazie cyklu oddechowego pacjenta. Dopiero bowiem po oszacowaniu strat w fazie wydechowej i dodaniu do nich potencjalnych strat w fazie wdechowej uzyskamy pełny obraz dawki docierającej do dróg oddechowych pacjenta w czasie inhalacji, czyli dawki dostarczonej.

Dawka deponowana – dawka (masa) zdeponowana dawka zdeponowana w drogach oddechowych, uwzględnia parametr FPF charakterystyki aerozolu. Pomijając dyskusję, czy posługiwać się będziemy zasadniczymi deskryptorami aerozolu, mianowicie MMAD i GSD, czy odstąpimy od nich na rzecz wartości przetworzonych takich jak frakcja respirabilna i/lub frakcja cząstek drobnych, dawkę zdeponowaną rozumieć należy jako proporcjonalny udział masy leku w tej części aerozolu, którą współczesna wiedza techniczna i medyczna zalicza do grupy cząstek zdolnych do penetracji oskrzeli i lokalnej depozycji.

Czy dawkę leku w aerozolu można wyliczyć ?

Generalną ideą kalkulacji dawek jest twierdzenie, że znając z jednej strony zdolność poboru aerozolu wyrażoną objętością pojedynczego wdechu możliwe jest porównanie jej z produkcją aerozolu przez inhalator, ponieważ oba te zjawiska, mianowicie akt poboru i akt produkcji aerozolu trwają w tożsamym czasie – czasie trwania wdechu. Pozwala to na odejmowanie krok po kroku wszystkich strat leku i aerozolu do chwili uzyskania wyniku równego objętości aerozolu o charakterystyce pozwalającej na penetrację oskrzeli i skuteczną depozycję.

chętnie przeczytam

UWAGA

Opuszczasz serwis aerozoloterapia.pl

Treści na kolejnych stronach są administrowane przez niezależnego operatora  nie powiązanego z serwisem AEROZOLOTERAPIA.PL

UWAGA

Opuszczasz serwis aerozoloterapia.pl

Treści na kolejnych stronach są administrowane przez niezależnego operatora  nie powiązanego z serwisem AEROZOLOTERAPIA.PL

UWAGA

Opuszczasz serwis aerozoloterapia.pl

Treści na kolejnych stronach są administrowane przez niezależnego operatora  nie powiązanego z serwisem AEROZOLOTERAPIA.PL

UWAGA

Opuszczasz serwis aerozoloterapia.pl

Treści na kolejnych stronach są administrowane przez niezależnego operatora  nie powiązanego z serwisem AEROZOLOTERAPIA.PL