➀ Krok dalej poza MMAD i FPF – dalsze losy efektywnie podanej chmury aerozolu w drzewie oskrzelowym. ➁ KONTEKSTER-online© : narzędzie do ćwiczeń wiążących obwiednię wdechu, pojemność płuc i lokalizację w drzewie oskrzelowym. ➂ Podstawy obsługi programu – rysowanie obwiedni wdechu. ➃ Przykład rzutowania objętości wdechu TV na kolejne generacje drzewa oskrzelowego. ➄ Łącze od strony internetowej z wersją testową oprogramowania. ▷
Tabelaryczna dawka abstrakcyjna, mówi nam o ogólnych ramach postępowania leczniczego w typowej sytuacji klinicznej. Na jej podstawie dobieramy dawkę nominalną podejmując decyzję o objętości leku przeznaczonego do inhalacji. Po oszacowaniu strat wynikających z charakterystyki sprzętu możemy poznać dawkę emitowaną, natomiast analiza cyklu oddechowego pacjenta zbliża nas do oszacowania dawki dostarczonej. Wiedza wykorzystywana do oszacowania dawki deponowanej, czerpana z danych o roli MMAD i frakcji cząstek drobnych (FPF) aerozolu, nie zamyka jednak problemu i nie jest wystarczająca dla dalszych dociekań tyczących losów aerozolu w drogach oddechowych. Mając w pamięci podstawowe informacje na temat budowy układu oddechowego oraz odmienne cechy terapeutyczne zróżnicowanej grupy leków wykorzystywanych w odmiennych wskazaniach nasuwa się pytanie o poprawną ich depozycję w kontekście geometrii drzewa oskrzelowego i w kontekście gęstości receptorów dla cząstki aktywnej. Skonstruowanie narzędzia służącego do analizy omawianego problemu wnosi również, moim zdaniem, pewien wkład do dyskusji na temat równoważności nebulizacji i pozostałych metod inhalacyjnych. Jego nadrzędną cechą jest wymuszanie konkretu omawianej sytuacji, usuwanie wszelkich abstrakcyjnych pojęć, funkcjonujących w wiedzy o leczeniu inhalacyjnym na zasadzie myślowych skrótów, zbyt szerokich i nieuprawnionych uogólnień, niedopuszczalnych uproszczeń a nawet fałszywych sądów.
KONTEKSTER-online© (oraz KONTEKSTER-WINDOWS© zlokalizowany w dziale „Przydatne narzędzia”) są programami, które postanowiłem udostępnić w serwisie we wczesnej fazie prac programistycznych. Czas jednak nagli, czego zwiastunem są prace nad kolejnym już Polskim Konsensusem Inhalacyjnym, którego treści będą niebawem publicznie dostępne. Uznałem za właściwe, by każda osoba interesująca się problemami nebulizacji i leczenia inhalacyjnego miała szansę na matematyczne, szczegółowe odwzorowanie konkretnej sytuacji klinicznej, w stosunku do której, często na siłę i wbrew logice, forsuje się opinie pretendujące do obowiązujących standardów.
Dla osób nieczęsto sięgających po narzędzia matematyczne przy planowaniu terapii wziewnej przygotowałem „wersję ćwiczebną” narzędzia. Jest ona jednocześnie dopełnieniem i „żywą ilustracją” treści wielu artykułów, w szczególności poświęconych wskaźnikowi przyspieszenia wdechu WAW, problemowi inhalacji z pMDI oraz inhalacji z komór inhalacyjnych.
OPIS NARZĘDZIA TESTOWEGO
Kluczową funkcjonalnością KONTEKSTERA-online© jest powiązanie obwiedni wdechu (7) i odpowiadającej jej objętości konkretnego wdechu 1 z geometrią dróg oddechowych wyliczaną dla pojemności życiowej (4). Przyjąłem, że dla celów dydaktycznych wystarczająca będzie dokładność rzędu 0,25 sekundy dla wdechów trwających od 0,5 sek do 4 sekund. Każdy hipotetyczny wdech użytkownik może kształtować samodzielnie nadając mu dowolną obwiednię. Każdy indywidualny wdech, opisany niepowtarzalną obwiednią, tworzy niepowtarzalny kontekst do dyskusji nad skutecznością leczenia inhalacyjnego. Z wiersza (9) wybieramy punkt czasu na obwiedni wdechu, dla którego zamierzamy określić przepływ chwilowy. Wartość ustawionego przepływu chwilowego odczytujemy z pól (10) a kształt obwiedni zmieniamy za pomocą przycisków zwiększania (11) lub zmniejszania (12) wartości chwilowego przepływu powietrza przez drogi oddechowe. Górne granice wartości ustalono na podstawie maksymalnych wartości PIF dla człowieka dorosłego. Konsekwencją przepływu chwilowego (10) w litrach na sekundę, na przykład od momentu t0,25 do t0,5 sekundy wdechu będzie objętość cząstkowa V0,25-0,5sek (3) w litrach dla tego przedziału czasowego obwiedni oraz wskaźnik przyspieszenia wdechu WAW0,25-0,5sek (2) w litrach na sek2 . Suma objętości z całej obwiedni to nic innego jak pojemność aktualnego wdechu TV (1) podana w litrach, która nie może być wyższa od pojemności płuc VC (4). W przypadku nielogicznego wyrysowania obwiedni program generuje komunikat o błędzie.
Program analizuje chwilowe wartości przepływu wdechowego i wybiera z nich przepływ o najwyższej wartości, czyli PIF, bez względu na jego usytuowanie na obwiedni wdechu (pamiętamy, że to my jako użytkownicy ponosimy „osobistą odpowiedzialność” za rysownie obwiedni pozbawionych sensu). Dla wartości PIF wyliczany jest globalny wskaźnik akceleracji wdechu WAW (8), którego graficzna reprezentacja nałożona na obwiednię pozwala nam na ocenę błędu przeszacowania lub niedoszacowania wartości liniowych nałożonych na obwiednię o cechach krzywej wypukłej lub wklęsłej. Ponieważ po pewnym czasie użytkowania programu „ręczne” wyrysowywanie obwiedni jest irytujące, włączono usprawnienie, dzięki któremu można „na skróty” ustawić inną obwiednię TV (5) lub inną wartość VC1)(6). Informacja o aktualnej VC dostępna jest w polu (4). Dokonanie ewentualnej korekty jest wtedy łatwiejszej i zajmuje mniej czasu.
Po ustawieniu wszystkich elementów sterujących można prześledzić, jak konkretna zadana obwiednia ma się do konkretnej geometrii dróg oddechowych. W wierszu (13) zaznaczono orientacyjne strefy istotne dla planowania terapii wziewnej. Żółty pasek (14), obrazujący objętość TV (1) wypełniającą kolejne generacje drzewa oskrzelowego (15) nakłada się na kolejne „okienka” generacji od G0 do G19 oraz ujęty jako całość obszar G20-G23, czyli obszar wymiany gazowej. Uznałem za pouczające, by każdą generację oskrzeli opisać co najmniej jej objętością podawaną w górnym wierszu (16) oraz objętością skumulowaną, podaną w wierszu (17). Wówczas ostania wartość objętości skumulowanej dla G20-G23 jest równa zadanej wartości VC.
KLIKAJĄC NA OBRAZEK MOŻNA PRZEJŚĆ DO STRONY Z APLIKACJĄ
1) Geometria dróg oddechowych wyliczona w oparciu o dane z literatury przeliczana jest proporcjonalnie, co należy uwzględnić jako zastrzeżenie, ponieważ nie jest jasne, czy proporcjonalne przeliczenia wiernie i właściwie odtwarzają proporcje poszczególnych obszarów dróg oddechowych np. u dzieci.
