➀ Uwagi na temat ryzyka generalizacji pojęć i formułowania kategorycznych sądów odnoszących się do terapii inhalacyjnej. ➁ Wdech TV 0,5 L a wysoko-objętościowa komora inhalacyjna. ➂ Wdech TV 4,11 L a nisko-objętościowa komora inhalacyjna. ➃ Optymalizacja doboru KI w warunkach oddychania pacjenta zbliżonego do warunków fizjologicznych. ➄ Nebulizacja jako metoda najlepiej dostosowana do intuicyjnego wykorzystania przy fizjologicznym cyklu oddechowym. ➅ Konkluzja z symulacji. ▷
Pułapki nieuprawnionej „standaryzacji” sytuacji klinicznych.
Zróżnicowania końcowych efektów inhalacji w technikach DPI i pMDI, wynikających z braku jednorodnych warunków, w których działają te urządzenia, nie sposób uniknąć pomimo forsowania w stosunku do pacjenta reżimu oddychania sposobem innym niż fizjologiczny cykl oddechowy. Duże zatem nadzieje wiązano z zastosowaniem komór inhalacyjnych, dzięki którym można rozdzielić w czasie akt emisji aerozolu z dozownika pMDI od aktu jego poboru przez pacjenta. Samo założenie, ewidentnie słuszne, jest niestety nadinterpretowane a wnioski wysnuwane z pominięciem kontekstu konkretnej sytuacji klinicznej są nierzadko nieuprawnionym i w konsekwencji niebezpiecznym uogólnieniem. Niniejsze uwagi wstępne nabierają szczególnego znaczenia w momencie propagowania techniki pMDI+KI jako „metody z wyboru” w odniesieniu do niemowląt i małych dzieci.
Konsekwencje niedostosowania objętości KI do możliwości TV.
Typy komór inhalacyjnych oraz przegląd kluczowych zjawisk związanych z wykorzystaniem KI do czasowej depozycji aerozolu omówiono w odrębnym artykule. Dokonajmy analizy sytuacji, w której korzystając z KI o objętości 0,75L zamierzamy inhalować osobę oddychającą płytko.
Ryc. 1. Napełnianie dróg oddechowych objętością TV 0,25L z komory inhalacyjnej o pojemności 0,75 L.
Rycina 1 pozornie niczym nie różni się od obrazu znanego z przykładów odnoszących się do nebulizacji: w istocie, obszar Ⓐ→ G0 – G19 ←Ⓐ jest wypełniony aerozolem. Nieuprawnionym uogólnieniem i fałszywym wnioskiem byłoby jednak twierdzenie, że mamy do czynienia z aerozolem „natywnym”, pochodzącym z pMDI. W rzeczywistości:
- po pierwsze, mamy do czynienia z aerozolem wtórnym powstałym z wymieszania 0,028L aerozolu „natywnego”, wyemitowanego z pMDI z 0,75 L powietrza zawartego w komorze inhalacyjnej,
- po drugie, nawet jeśli dysponowaliśmy, co jest rzadkością, opisem aerozolu wyzwalanego z pMDI (MMAD, GSD, FPF) to z powodu strat inercyjnych, zjawisk elektrostatycznych itd. itp, utraciliśmy wiedzę na temat cech aerozolu a weszliśmy w obszar czystej spekulacji na temat cech aerozolu,
- po trzecie wreszcie, na rycinie 1 w obrębie dróg oddechowych widać jedynie ⅓ (0,25L) aerozolu, czyli tyle, ile wynosi bieżąca wartość objętości oddechowej TV; pozostałe ⅔ aerozolu (0,75L – 0,25L = 0,5L) pozostaje nadal w obrębie KI podlegając procesom degradacji i zaniku.
Sytuacja odwrotna, to jest układ, w którym TV wielokrotnie przewyższa objętość KI jest również niekorzystna z uwagi na zbyt głęboką dystrybucję chmury.
Ryc. 2. Napełnianie dróg oddechowych objętością 4,11L i lokowanie chmury z KI o objetości 0,06L.
Optymalizacja doboru KI
Optymalizacja doboru KI w warunkach oddychania pacjenta zbliżonego do warunków fizjologicznych jest zadaniem trudnym, jednak wykonalnym. Wykorzystując oprogramowanie KONTEKSTER stwórzmy symulację inhalacji opisanych TV ok 0,5 L.
Ryc. 3. Napełnianie dróg oddechowych objętością 0,5 L i lokowaniem chmury z KI o objętości 0,06L.
Pozostając przy opcji komory nisko-objętościowej o pojemności rzędu 0,06L nie odnosimy istotnych korzyści. Jak widać na ryc. 3, dystrybucja chmury jest nadal „głęboka i wąska”
Ryc. 4. Napełnianie dróg oddechowych objętością 0,5 L i lokowaniem chmury z KI o objętości 0,197L.
Wykorzystując KI o większej objętości ( na ryc. 4 objętość VKI jest równa 0,197 L) niż w przykładzie poprzednim dysponujemy podobnie głęboką penetracją chmury, jednak równocześnie nieznacznie „szerszym” jej rozkładem.
Ryc. 5. Napełnianie dróg oddechowych objętością 0,5 L i lokowaniem chmury z z KI o objętości 0,350L.
Tendencja do optymalizacji rozkładu chmury, jak wynika z przytaczanych przykładów wiąże się, jak widać, ze świadomym doborem KI do konkretnej sytuacji determinowanej cechami antropometrycznymi choreo i typem jego oddychania. Na ryc. 5 widać, że dystrybucja aerozolu obejmuje generacje Ⓐ→ G15 – G18 ←Ⓐ.
Ryc. 6. Napełnianie dróg oddechowych objętością 0,25 L i lokowaniem chmury z z KI o objętości 0,220L.
Rycina 6 ilustruje efekt konsekwentnego i racjonalnego doboru KI pod względem konkretnej sytuacji klinicznej. Tym razem, w przeciwieństwie do sytuacji zobrazowanej na ryc. 1, stoimy wobec pełnego zagospodarowania VKI = 0,22 L objętością TV – 0,25L. Dzięki dobremu dopasowaniu objętości osiągnięto niemal optymalną głębokość penetracji chmury i szeroki jej rozkład (Ⓐ→ G1 – G16/17 ←Ⓐ).
Podane przykłady mają na celu uzmysłowienie faktu, jak istotna jest umiejętność krytycznej analizy treści zaleceń eksperckich. Nebulizacja, jako metoda najlepiej dostosowana do intuicyjnego wykorzystania przy fizjologicznym cyklu oddechowym pozwala na jej zastosowanie w każdej konstelacji parametrów opisujących konkretna sytuację kliniczną. Technika pMDI+KI wymaga skrupulatnego doboru komór inhalacyjnych w zależności od typu cyklu oddechowego pacjenta.
WNIOSKI Z SYMULACJI
- nebulizacja wykorzystuje zawsze aerozol natywny, zawsze1) opisany danymi tyczącymi MMAD i FPF, zawsze „świeży” w rozumieniu procesów jego degradacji.
- w komorze inhalacyjnej zawsze mamy do czynienia z aerozolem wtórnym (zawsze wymieszanym z powietrzem zgodnie z proporcją Vemitowana / VKI)
- na temat MMAD i FPF aerozolu wtórnego, wychodzącego z KI, można jedynie spekulować
- istnieją sytuacje, w których TV < VKI, co ma bezpośredni wpływ na proporcjonalny spadek dawki dostarczanej
- zalecenia powolnego wdechu i zatrzymania o na kilka sekund dają się pogodzić z teoriami „starzenia się” i zaniku aerozolu w sytuacji TV> VKI
- spekulacje na temat dawki pobieranej w n-tym wdechu z komory o VKI >> TV winny ustąpić koncepcji zamiany komory tak, by TV>VKI a zatem 100% dawki było pobierane za pierwszym wdechem
Niestety, pomimo mocnego oparcia na gruncie racjonalnym, próby dotarcia z argumentacją do gremiów opiniotwórczych zakończyły się fiaskiem. Klimat dyskusji był również specyficzny, godny rangi anegdoty, gdyby nie poważne jego konsekwencje w odniesieniu do elementarnej logiki i metodologii leczenia inhalacyjnego. Parafraza dialogu może brzmieć tak:
− Sędzia mówi: „Wasza piątka jest odkażona o włamanie do sklepu”
− Złodziej na to: „Nie można nas w ten sposób oskarżyć!”
− Sędzia: „Jak to, przecież trzech was weszło przez wyłamane drzwi a dwójka przez wybite okno!”
− Złodziej:”Nic z tego! Niech mi Sąd wskaże, gdzie w Kodeksie Karnym jest napisane, że 3+2=5?
Ponieważ nigdzie w literaturze przedmiotu nie jest zapisane ani opublikowane, że z komory, np. „Volumatic” o objętości 0,75L dziecko 2 letnie dysponujące TV rzędu 0,097 L będzie pobierać aerozol na „8 rat” (0,75L / 0,097 = 7,73), w najnowszych opracowaniach eksperckich nie tylko nie są uwzględniane przytoczone wyżej argumenty i zastrzeżenia, lecz przeciwnie, forsowana jest bezkrytycznie teza o „metodzie z wyboru: pMDI+KI” w każdym wieku i w każdej sytuacji bez zastrzeżeń, co polecam szczególnie pogłębionej refleksji Czytelników obdarzonych elementarnymi choćby umiejętnościami kojarzenia prostych faktów i formułowania na ich podstawie niezależnych opinii.
