AEROZOLOTERAPIA
Felix, qui potuit rerum cognoscere causas.
Dawka - słowo pułapka !
Leczenie prawomyślne czy bezmyślne?
W charakterystyce produktu leczniczego*) czytamy : „Zwykle stosowana dawka u niemowląt i dzieci z zespołem krupu to 2 mg budezonidu podane w postaci nebulizacji. Można podać tę dawkę w całości lub podzielić ją na dwie i podać dwie dawki po 1 mg w odstępie 30 minut. Ten sposób dawkowania może być powtarzany co 12 godzin, maksymalnie do 36 godzin lub do uzyskania poprawy stanu pacjenta”.
Czwórka małych dzieci: A, B, C, D, o identycznym wieku, płci, masie ciała, ciężkości zespołu krupu, wzorcu oddechowym itd, itd. będzie leczona lege artis zgodnie z wytycznymi i ChPL budezonidu.
Identyczni chorzy - różny sprzęt do inhalacji
Po opuszczeniu gabinetu lekarskiego, w którym każde dziecko miało zlecone podawanie 2 ampułek budesonidu o stężeniu 500µg/ml, czyli dawkę 2000µg kolejnym krokiem będzie rozpoczęcie nebulizacji.
Zabieg prowadzony będzie (uwaga !) takim sprzętem, jaki jest w posiadaniu dzieci A, B, C i D.
Należy przewidywać, że również w sytuacjach realnych pacjenci korzystają z bardzo zróżnicowanego sprzętu !
Podawanie leku - objętość nominalna i realna
Do uzyskania dawki 2000µg zgodnej z ChPL konieczne jest wykorzystanie najwyższego dostępnego na rynku stężenia budezonidu, czyli 2 fiolek o objętości 2 ml i stężeniu 500µg/1ml.
Kardynalnym błędem jest bezkrytyczne przyjęcie założenia, że nebulizator opuszcza pełna objętość leku, bez żadnych strat.
W rzeczywistości inhalator dziecka A zatrzymuje 0,5ml roztworu, inhalator dziecka B zatrzymuje 1 ml roztworu a inhalatory dzieci C i D po 1,5 ml roztworu.
Praktycznie, z przyczyn technicznych, nie jest możliwe podanie 100% objętości (dawki) leku określonej w jego ChPL !
Podawanie leku oraz przyjmowanie leku to dwa różne pojęcia !
Od chwili rozpoczęcia nebulizacji lek jest bezsprzecznie podawany choremu dziecku, co wyczerpuje zalecenia ChPL.
Niestety, żadne zalecenia ani dokumenty ChPL nie uwzględniają oczywistego faktu, że lek może być pobierany wyłącznie w trakcie wdechu ! Znany z ChPL postulat podawania leku stoi zatem a priori w ewidentnej logicznej sprzeczności z możliwością pobierania leku.
We wszystkich przypadkach A, B, C i D czas trwania wdechu stanowi jedynie 40% czasu cyklu oddechowego. W inhalatorach pracy ciągłej efektywność poboru (dostarczania) dawki jest ścisłe związana z unikalną charakterystyką czynności oddechowej konkretnego pacjenta.
W przypadku D obserwujemy niedostosowanie podaży aerozolu do możliwości poboru przez dziecko. O ile w przypadkach A, B i C przepływ nebulizatora rzędu 5 L/min (100ml/1,2sek trwania wdechu) był w pełni zagospodarowany objętością wdechową TV rzędu 120 ml - o tyle przy przepływie nebulizatora D, rzędu 12L/min (240ml/1,2sek trwania wdechu), objętość dostępnego aerozolu jest zagospodarowana jedynie w 50% (TV = 120 ml).
Inhalator źle dobrany pod względem schorzenia
Jeśli godzimy się z akceptacją wiedzy, że cząstki aerozolu o średnicach mniejszych od 5 µm są w stanie efektywnie wnikać wgłąb oskrzeli , wówczas konsekwentnie winniśmy przyjąć do wiadomości, że stosowanie źle dobranego aerozolu w terapii zespołu krupu jest błędem.
Ani zalecenia eksperckie, ani ChPL nie uwzględniają wiedzy na temat związku średnic cząstek aerozolu z miejscem jego nasilonej depozycji.
Jest regułą, że dostępny na rynku sprzęt po pierwsze nie jest wystarczająco opisany, po drugie, niemal w 100% ukierunkowany jest na terapię dolnych dróg oddechowych. U dzieci A, B, C i D dawki uwidocznione na diagramie zostały wprowadzone do oskrzeli i płuc bez uzasadnienia klinicznego.
Spór o polszczyznę: co oznacza słowo "podać lek"?
Ponieważ frakcja cząstek aerozolu o średnicach > 5µm wynosiła 35% - taki też rachunek depozycji w miejscu docelowym dla leczenia zespołu krupu można przyjąć do szacunkowych przybliżeń.
Jeśli chcielibyśmy literalnie i ściśle interpretować zapis ChPL, wówczas można twierdzić, że każdemu dziecku "podawano 2mg leku" i twierdzenie to będzie prawdziwe.
Wystarczy jednak użyć sformułowania "podano 2 mg leku", by zdanie takie przestało być jednoznaczne i co do swej prawdziwości oczywiste.
Wydaje się, że problem konfliktu pojęciowego między intencją a stanem rzeczywistym najostrzej ujawnia się przy sformułowaniu "dziecko przyjęło 2 mg leku".
Wydaje się, że bez radykalnego przeredagowania sformułowań oraz szerzej rozumianej zmiany języka zaleceń, ulotek lekowych i charakterystyk produktów leczniczych, kolejne kroki na drodze doskonalenia terapii inhalacyjnej będą trudne, o ile w ogóle możliwe.
Obecnie słowo „dawka podawana w inhalacji” jest swego rodzaju pułapką i krzywym zwierciadłem rzeczywistości. Pozostaje jedynie przypomnieć motto serwisu: „Szczęsny ten, który jest w stanie poznać przyczyny rzeczy”. Jednym z zadań portalu aerozoloterapia.pl jest propagowanie racjonalnego postrzegania dawek podawanych w inhalacji, umiejętnego ich rozróżniania oraz kształtowania nawyku świadomego i precyzyjnego dostosowywania dawki leku w zależności do rodzaju schorzenia, stosowanej techniki podawania leku, używanego sprzętu czy wreszcie planowanego miejsca depozycji dawki.
*) Zapis charakterystyki produktu leczniczego (http://astrazeneca.pl/ mshost773786/ content/ legacysitecontent/ resources/ media/ PILPulmicort% 28125_ 250 _500 % 29 2012-12-13), dostęp dnia 13-04-2013 r)
