inhalacje logo 2b
Felix, qui potuit rerum cognoscere causas

DLA LEKARZA

Tabele dawkowania – uniwersalne

Tabele dawkowania – uniwersalne

Czy możliwe jest stworzenie uniwersalnej tabeli dawkowania dla dowolnego sprzętu?

Algorytmizacja kalkulacji dawek prowadząca do oszacowania dawki dostarczonej uwzględniała założenie, że posługujemy się konkretnym układem parametrów, w którym niezbędne było wykorzystanie m. in. dokładnej dawki nominalnej leku (objetości LV o znanym stężeniu) oraz parametru NRV. Dzięki nim wyliczany był maksymalny czas nebulizacji oraz dawki globalne wyliczane “na cały zabieg” dla konkretnego stopnia obturacji rozumianego jako IP%RCT. Okazuje się, że zmieniając założenia oraz cel prowadzenia wyliczeń możliwe jest racjonalne zmodyfikowanie algorytmu. Przyjmijmy zatem, że:

  • dysponujemy nieograniczoną objętością leku
  • dysponujemy (co wynika z założenia powyższego) nieograniczonym czasem zabiegu
  • mamy pewność, że nie ma strat wynikających z nadprodukcji aerozolu ( IE = 100%)

W takim przypadku traci na znaczeniu relacja dawka <-> objętość wykorzystywana przy zabiegu (dawka = RLV x DPC), gdzie czas miał znaczenie wtórne i był zdeterminowany proporcją RLV/LO.  Obecnie na czoło wysuwa się relacja dawka <-> czas trwania zabiegu (dawka = t x LO x DPC).

Stwórzmy podstawową tabelę dawek dostarczonych na podstawie zależności między wydatkiem roztworu LO a stężeniem leku DPC dla typowego cyklu oddechowego, w którym IP = 40%RCT.

Papierowa_00
Tabela 1. Dawki dostarczone w warunkach IP=40%RCT dla wydatku i stężenia leku.

Dla stężenia rzędu 1 µg  /1 ml dawka emitowana w ciągu 1 minuty  jest równa wartości LO x DPC, czyli 0,1 ml x 125 µg i jest równa 12,5 µg. Uwzględniając 60% strat występujących w trakcie trwania wydechu dawka dostarczona w ciągu 1 minuty waha się około  5 µg  (12,5 µg x 40% = 5 µg). W przypadku DPC = 250 µg / 1 ml oraz wydatku LO = 0,2 ml/min dawka dostarczona = (250  µg x 0,2 m/ml ) x 40% = 50 µg x 40% = 20 µg.

Tabela pozwala na składanie danych w zakresie wydatku LO. Na przykład dla wydatku 0,3 ml / 1 min i stężeniu leku 500 µg/1ml dawka dostarczona w ciągu minuty u osoby z IP=40%RCT wynosi 0,3 ml/min x 500 µg / 1 ml = 150 µg * 40% = 60 µg. Zwróćmy uwagę, że tak jak suma odczytanych z boku tabeli wartości 0,1 ml/min oraz o,2 ml / min równa jest przyjętej dla obliczeń wartości 0,3 ml/min, tak analogicznie, wyliczona dla wydatku 0,3 ml / min dawka dostarczona jest sumą dawek 20 µg i 40 µg widniejących w 1 i 2 wierszu kolumny stężenia leku 500 µg /1ml.

Reasumując:  dla trzech podstawowych stężeń, na przykład budesonidu, opisanych DPC równym 125 µg/1ml, 250 µg/1ml i 500 µg/1ml uzyskujemy pełen obraz dawki dostarczonej przy IP=40%RCT :

  • dla 0,1 ml/min – przez odczyt bezpośredni z 1 wiersza tabeli
  • dla 0,2 ml/min – przez odczyt bezpośredni z 2 wiersza tabeli
  • dla 0,3 ml/ min – przez złożenie 0,1 ml/min  +0,2 ml/min
  • dla 0,4 ml/min – przez iloczyn 0,2 ml/min x 2
  • dla 0,5 ml/min – przez odczyt bezpośredni z 3 wiersza tabeli
  • dla 0,6 ml/min – przez złożenie 0,1 ml/min +0,5 ml/min
  • dla 0,7 ml/min – przez złożenie 0,2 ml/min +0,5 ml/min
  • dla 0,8 ml/min – przez iloczyn 0,2 ml/min x 4
  • dla 0,9 ml/min – przez złożenie 0,5 ml/min + iloczyn 0,2ml/min x 2
  • dla 1,0 ml/min – przez iloczyn 0,5 ml/min x 2

Korekta dawek dostarczonych dla obturacji znacznej i umiarkowanej.

Dla obturacji znacznej, wyrażonej wartością IP = 20% RCT,  odczytane wartości należy przeliczyć proporcjonalnie, czyli skorygować je do poziomu 50% wartości podanych w tabeli (tak jak IP= 20%RCT stanowi 50% wartości IP=40%RCT). Analogicznie, dla obturacji umiarkowanej wyrażonej wartością IP=30%RCT wartości odczytane należy przeliczyć proporcjonalnie, czyli skorygować je do poziomu 75% wartości podanych w tabeli .

Czy możliwe jest stworzenie uniwersalnej tabeli dawkowania jednocześnie dla dowolnego sprzętu i dowolnego wieku?

Zadanie takie jest nie tyle trudne, co żmudne, jednak w pełni wykonalne. Poza opisanymi wyżej krokami wymaga dodatkowo uwzględnienia strat wynikających z nadprodukcji aerozolu w stosunku do możliwości jego poboru.

Tabela 2. Dawki dostarczone w warunkach IP=40%RCT dla wydatku i stężenia leku z uwzględnieniem efektywności inhalacji
dla wieku pacjenta w zakresie od 1 miesiąca do 2 roku życia.
Papierowa_o2
Tabela 3. Dawki dostarczone w warunkach IP=40%RCT dla wydatku i stężenia leku
z uwzględnieniem efektywności inhalacji  dla wieku pacjenta w zakresie od 3 do 13 roku życia.

Tabele 2 i 3 są propozycją pogodzenia postulatu uniwersalności tabeli z podstawowym celem, którym jest dążenie do precyzji w zakresie dawkowania leku w formie aerozolu. Struktura tabel jest wbrew pozorom prosta i łatwa do przyswojenia. Tabele składają się bowiem w rzeczywistości z powielonych i identycznych co do zasady wykorzystania tabel  podstawowych, których reprezentantem jest opisywana wyżej tabela 1. Różnice w treści, co jest logiczne, wynikają z uwzględnienia efektywność inhalacji. Wraz z wiekiem dziecka konieczność re-kalkulacji dawki dostarczonej I na dawkę dostarczoną II (uwzględniającą straty na wdechu) jest mniej prawdopodobna, czego wyrazem jest zjawisko “znikania” tabel dla inhalatorów o niższych przepływach. Od 13 roku życia nawet zastosowanie inhalatora o przepływie 13 L/min nie niesie już skutków związanych z dodatkową stratą dawki. W każdym takim przypadku wykorzystywać można usytuowana w dolnym lewym rogu i wyróżnioną wielkością czcionki tabele “uniwersalną”

Jak korzystać z tabel ?

Zestaw danych pozwalający na szybką orientację w zakresie dawki dostarczanej w ciągu 1 minuty zabiegu jest bardzo obszerny, zawiera 142 tabele jednostkowe (1278 wyliczonych indywidualnych dawek) i trudny do umieszczenia w całości na ekranie komputera. Dlatego w pierwszej kolejności należy zdecydować, jaki jest wiek dziecka, dla którego chcemy oszacować dawkę leku. Dla niemowląt i dzieci najmłodszych wykorzystujemy tabelę 2, natomiast tabela 3 przydatna będzie w przypadku dzieci od 3 do 13 roku życia. Wybieramy na przykład tabelę 2.

Ryc. 1. Ilustracja sposobu wyboru grupy tabel dla konkretnego wieku dziecka

W boczkach tabeli, dla ułatwienia powielonych po prawej i lewej jej stronie wyróżnione są bloki grupujące trzy kolejne wiersze wyraźnie opisane wiekiem dziecka. Wybieramy  konkretny wiek dziecka, przyjmijmy, że będzie to 6 miesiąc życia. Pomiędzy prawym a lewym blokiem opisanym jako 6 miesięcy widzimy 15 tabel (skrajna lewa tabela jest niewidoczna) ułożonych poziomo , z których każda z nich ma 3 wiersze odpowiadające wydatkowi roztworu 0,1 ml/min, 0,2 ml/min i 0,5 ml/min.

Ryc. 2. Ilustracja sposobu wyboru grupy tabel dla konkretnej wartości przepływu inhalatora.

Przystępujemy teraz do określenia typu inhalatora w znaczeniu  kluczowej cechy, którą jest przepływ powietrza przez nebulizator (AO). Jak można się zorientować, brak tabeli (znak “X” na rycinie 2)  dla inhalatora o przepływie 5,5 L/min oznacza, że dziecko 6 miesięczne ma szansę wykorzystać taki sprzęt bezstratnie, a zatem do oszacowania dawki dostarczonej na 1 minutę można wykorzystać tabelę 1,  “uniwersalną”.  Nasz wybór padł jednak na sprzęt o przepływie rzędu 7,5 litra na minutę. W główce i stopce tabeli umieszczono bloki opisane przepływem powietrza grupujące 13 tabel, z których każda zawiera trzy kolejne kolumny dla stężenia leku DPC 125 µg/1ml, 250 µg/1ml i 500 µg/1ml. Na przecięciu bloku wieku i bloku przepływu odnajdujemy interesująca nas tabelę, na rycinie 2 wyróżnioną czerwonym okręgiem.

Papierowa_wyb3
Ryc. 3. Ilustracja sposobu korzystania z tabeli podstawowej dla konkretnego wieku, konkretnej wartości przepływu inhalatora,
konkretnego wydatku,  konkretnego stężenia leku i konkretnej wartości objętości oddechowej.

Na rycinie 3, uproszczonej dzięki usunięciu zbędnych wierszy i kolumn, zilustrowano ideę projektu “stworzenia uniwersalnej tabeli dawkowania jednocześnie dla dowolnego sprzętu i dowolnego wieku“. Okazuje się, że wykorzystanie tak powstałej tabeli nie odbiega od sposobu szczegółowo podanego na początku artykułu. Również w tym przypadku mamy do czynienia podstawową tabelą dawek dostarczonych na podstawie zależności między wydatkiem roztworu LO a stężeniem leku DPC dla typowego cyklu oddechowego, w którym IP = 40%RCT. Dla obturacji znacznej, wyrażonej wartością IP = 20% RCT,  odczytane wartości należy przeliczyć proporcjonalnie, czyli skorygować je do poziomu 50% wartości podanych w tabeli (tak jak IP= 20%RCT stanowi 50% wartości IP=40%RCT). Analogicznie, dla obturacji umiarkowanej wyrażonej wartością IP=30%RCT wartości odczytane należy przeliczyć proporcjonalnie, czyli skorygować je do poziomu 75% wartości podanych w tabeli.

Przykład :

Planowana dawka dostarczona winna plasować się na poziomie 120 µg. Korzystając z inhalatora jak na ryc. 3, którego znany wydatek wynosi 0,4 ml/1min, przy założeniu, że dysponujemy wystarczającą objętością dysponujemy trzema opcjami :

  • inhalacja przez 7,5 min  lekiem o stężeniu 125 µg/1ml
  • inhalacja przez 4 min  lekiem o stężeniu 250 µg/1ml
  • inhalacja przez 2 min  lekiem o stężeniu 500 µg/1ml

Racjonalne podejście do problemu skłania również do rozważenia działania alternatywnego : dobrania inhalatora w taki sposób, by nie powodował strat na wdechu. Wybierając inhalator o przepływie na przykład 4 L/min (poniżej dolnej granicy zakresu tabeli) zyskujemy kolejne trzy opcje:

  • inhalacja przez 6 min  lekiem o stężeniu 125 µg/1ml
  • inhalacja przez 3 min  lekiem o stężeniu 250 µg/1ml
  • inhalacja przez 1,5 min  lekiem o stężeniu 500 µg/1ml

Refleksje na temat prostoty i uniwersalności tabel dawkowania.

Wielokrotnie zgłaszane są uwagi, że praca nad kalkulacją dawek jest zbyt zbyt skomplikowana, zbyt żmudna i zbyt uciążliwa, by mogła stać się rutynową praktyką w gabinecie lekarskim. Zapewne w aspekcie praktycznym można zastanowić się, czy stopień komplikacji obliczeń drastycznie różni się od wyliczeń dawek leków cytostatycznych czy choćby insuliny, czy jest bardziej czasochłonny niż mycie rąk i postępowanie aseptyczne w chirurgii itd, itd – okaże się wtedy, że wiedza na temat dawkowania leków inhalacyjnych mieści się w ogólnych i akceptowalnych ramach rutynowego postępowania lekarskiego.   Z drugiej strony, tak jak nie ma usprawiedliwienia dla sytuacji, w której lekarz prowadzący chorego na białaczkę czy cukrzycę nie jest w stanie wyjaśnić, jakich dawek terapeutycznych używał lub chirurg wytłumaczyć, dlaczego nie umył rąk przed zabiegiem – tak również w przypadku terapii inhalacyjnej nie ma ani etycznych a zapewne i prawnych furtek, dzięki którym można świadomie kontestować potrzebę terapii wziewnej opartej na dobrze wyliczonych dawkach.

Jest zatem rzeczą nieuniknioną, że rozumne rozgraniczenie dawki abstrakcyjnej, nominalnej, emitowanej, dostarczonej i zdeponowanej musi znaleźć trwałe miejsce w gamie podstawowych odruchów intelektualnych lekarza czy pielęgniarki. Wracając do pytania o prostotę i uniwersalność tabel dawkowania. Propozycje tabel cytowane powyżej tak naprawdę nie są uniwersalne ani uproszczone. W rzeczywistości ciągle operują wiekiem pacjenta, ukrytymi “w tle” wartościami TV, BF, RCT, IP%RCT, IE, przepływem powietrza AO i ukrytym “w tle” przepływem AOTI, wydatkiem LO, stężeniem leku DPC i czasem trwania zabiegu. Okazuje się bowiem, że wprawdzie można dowolnie przekształcać wspomniane parametry nadając im mniej lub bardziej przystępną formę tabel, nomogramów, wykresów, kalkulatorów itd, itd, “chować je w tle” czy je “przesłaniać”, ale nie sposób utrzymać rzetelności wyliczeń rezygnując z któregokolwiek parametru. Parametry te tworzą łańcuch logicznych powiązań, a brak któregokolwiek ogniwa czyni go bezużytecznym. Należy to zrozumieć. Należy to uszanować w stopniu nie mniejszym, ale też nie większym, niż zakres poszanowania innych zasad racjonalnego postępowania lekarskiego czy pielęgniarskiego. Normą jest mycie rak przed zabiegiem chirurgicznym. Normą winna być kalkulacja dawki przed zabiegiem inhalacyjnym. Tylko tyle. Aż tyle.

UWAGA

Opuszczasz serwis aerozoloterapia.pl

Treści na kolejnych stronach są administrowane przez niezależnego operatora  nie powiązanego z serwisem AEROZOLOTERAPIA.PL

UWAGA

Opuszczasz serwis aerozoloterapia.pl

Treści na kolejnych stronach są administrowane przez niezależnego operatora  nie powiązanego z serwisem AEROZOLOTERAPIA.PL

UWAGA

Opuszczasz serwis aerozoloterapia.pl

Treści na kolejnych stronach są administrowane przez niezależnego operatora  nie powiązanego z serwisem AEROZOLOTERAPIA.PL

UWAGA

Opuszczasz serwis aerozoloterapia.pl

Treści na kolejnych stronach są administrowane przez niezależnego operatora  nie powiązanego z serwisem AEROZOLOTERAPIA.PL